食管癌是非常常见的消化道肿瘤，而我国是食管癌高发大国，致死率高居恶性肿瘤第四位。采用标准治疗方案治疗食管癌，效果始终不理想。如何来破局？医院一项食管癌短程新辅助放疗联合化疗及免疫治疗的临床研究，作出了新探索。
食管癌的肿瘤细胞
早期就喜欢“往外跑”
医院胸外科蒋明主任医师介绍，食管癌在我国发病率位居癌症第五位，死亡率位居第四位，采用标准方案总体治疗效果仍然是偏差的。这首先与发现时肿瘤分期就偏晚有关。
“食管癌是一个管道器官，壁比较薄，但从解剖上也分为四层，分别是黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肿瘤细胞侵犯到粘膜下层时，就已经开始有淋巴转移了。”蒋明主任介绍，此阶段即便在内镜下看，仅仅表现为病变黏膜稍微隆起，对患者来说几乎不会有任何症状。等癌细胞侵犯深到肌层了，或长到食管周径一半了，梗阻感才明显，这时候，50%-70%的患者已经出现了转移。
同时，因为食管黏膜下层的纵向淋巴管比较多，所以食管癌的转移往往是跳跃性转移，往上、往下走都很常见，并不会集中在肿瘤附近。“胸腔、腹腔都得广泛清扫，手术做得都比较大，对患者损伤也大。”
“看不见”的癌细胞
让肿瘤很快卷土重来
医院放疗科朱向帜主任医师告诉记者，局部晚期食管癌常规手术五年生存率只有30%~40%左右，多数患者术后会出现区域淋巴结或全身转移，而不做手术做根治性同步放化疗的患者的中位无病时间多不满一年，5年生存率20-30%左右。这部分患者因为原发灶没有被“端掉”，原发灶里又有恶性程度最高干细胞存在，所以易于在原发灶处复发。
作为拿手术刀的外科医生，蒋明主任也评价，国内食管癌手术已经做得很好，但在治疗效果上也到了瓶颈期，很难单纯通过手术来提高患者的五年生存率。蒋明主任医师表示，实际上，医院来就诊，医生思维上要“看见”三种癌细胞，一是原发灶，二是淋巴转移灶，三是目前检查手段无法发现的肿瘤病灶。手术切掉原发灶，清扫解决了发现的转移灶，但那些潜在隐匿的癌细胞还在，肿瘤很快会“卷土重来”。
引入免疫治疗的“三联方案”
免疫+放化疗成“黄金拍档”
肿瘤免疫治疗是近年热门的治疗方案，通过激活人体免疫系统，依靠自身免疫机能去杀灭癌细胞，为提高食管癌的治疗效果带来了希望。
为探索食管癌治疗新方案，医院胸外科蒋明主任与放疗科朱向帜主任共同主持了一项食管癌短程新辅助放疗联合化疗及特瑞普利单抗免疫治疗的Ib期临床研究，该项研究也是世界上首个食管癌相关短程新辅助放化疗及免疫治疗研究。研究调整了标准辅助治疗的方案，在术前引入了免疫治疗同步放化疗，并提高了放疗的单次剂量，降低了总剂量，从而使得比传统方法放疗疗程缩短一半，缩短了患者住院时间，降低了医疗费用。入组的18例局部晚期食管癌患者，均已顺利完成新辅助治疗，13例已成功完成手术治疗和出院。研究初步结果表明方案用于局部晚期可切除食管鳞癌有较好安全性及很高的完全缓解率，超过一半的患者在手术时食管肿瘤已经完全消失。
“在制定方案时，安全始终是我们首先考虑的。”朱向帜主任医师表示，尽管与放化疗相比，免疫治疗的细胞毒性副反应更低，但也可能出现免疫系统被过度激活从而出现免疫相关的副反应，所以在免疫药物选择上，最终选定了较为安全的特瑞普利单抗。该药物是国内首个上市的国产PD-1免疫治疗药物，已获批用于黑色素瘤、鼻咽癌、尿路上皮癌治疗，今年也在晚期食管癌一线治疗方面取得了III期临床的确证性数据。
新辅助治疗
术前给癌细胞“迎头痛击”
在确诊食管癌后，很多患者和家属会很急迫的想手术一切了之。“但从医学角度，如果已是局部晚期，先直接手术效果常不如先做新辅助治疗后再手术。”蒋明主任医师介绍，所谓新辅助治疗是在手术前，通过免疫药物联合放化疗等抗肿瘤治疗方案，先给肿瘤“迎头痛击”，缩小或控制可见病灶，杀灭隐匿病灶。这样手术难度也随之下降，肿瘤活性降低，手术更安全，重要的是提高了远期效果。“对于大多数中晚期的病人尤其应该做新辅助治疗。”蒋明强调。
目前，国内外均已开展了食管癌新辅助治疗的相关研究，在此次研究中，还首次引入了放疗科和胸外科联合靶区概念。“胸外科与放射科从治疗开始就联手，能为后一步的手术来考虑，优化放疗照射区域和不影响手术及吻合口愈合等问题，降低手术风险。在不影响疗效的基础上，让患者进一步获益。”蒋明主任医师表示，“这种MDT的模式不能到了患者治疗后期才开始用，而是在初始治疗时就启动，因为第一步治疗方案决定了基础和未来的治疗走向。”
你知道吗？
超过65度的热饮也是“致癌物”
两位专家表示，食管癌的确切病因不明，但有研究发现，喜欢吃热食烫食、腌制品、进食过快、饮酒吸烟都是重要的致病因素。尤其是爱吃烫食这一点，很容易被忽略，食道黏膜娇嫩，只能承受50℃左右的温度，国际癌症研究机构已经将超过65℃的热饮，列为2A类致癌物，有致癌的风险。总体来说，食管癌是一种生活方式病，需要系统来防范。
“食管癌早期没有症状，靠个人感觉来早期发现食管癌很难，所以食管癌要早诊早治，需要注意定期体检，将胃镜加入到常规体检中来。”蒋明主任医师表示，高发区50岁以上有消化系统症状，特别是有食道癌和胃癌家族史的属于食道癌高危人群，建议定期做胃镜检查。
蒋明主任医师：
出诊时间：医院周一下午
朱向帜主任医师：
出诊时间：医院江宁院区周三上午
来源▏扬子晚报/紫牛新闻记者杨彦
