白癜风怎么治疗效果好 http://m.39.net/pf/a_4506377.html肺部超声可在救治COVID-19患者方面发挥重要作用。与其他监测方式（如听诊、放射成像）相比，肺部超声可能具有较高的诊断准确性，更加便捷，传播疾病的风险较小。肺部超声可指导呼吸支持方案的启动、升级、调整和停止，协助COVID-19呼吸衰竭患者的诊疗。
近期，来自英国的4位学者探讨了肺部超声在COVID-19患者中应用，通过文献综述的方式总结中、重度和危重型COVID-19患者肺部超声的应用及证据。综述于年4月在线刊发于Anaesthesia杂志。该综述为开源获取，麻海新知对其中的部分要点予以编译，以飨读者。
1、肺部超声应用于COVID-19患者的优势
COVID-19大流行给全球医疗服务体系带来了前所未有的压力，特别是危重患者的救治。COVID-19的常见初始症状为发热、咳嗽和呼吸困难，严重程度差异较大。80%的患者症状较轻，约14%患者病情为中重度，5%患者病情危重。19%需要住院治疗的COVID-19患者中，几乎所有患者都具有特征性的CT和超声成像特征，并且进展相似。然而，许多用于临床检查和决策的传统工具在COVID-19患者治疗中发挥的作用有限。即使按照WHO的建议，即为每例患者配备专用的听诊器，但一旦将听诊器放入医护人员的耳朵，医院传播风险。运送病情严重的患者进行CT扫描后，需要实施必要的消*流程，使得CT检查的风险大，耗时长。除非为同一病房的患者配置专用机器，使用便携式胸部X线设备也会引起污染问题。此外，与CT和超声成像相比，便携式胸部X线设备并不总能很好地反映疾病进展情况。
COVID-19疾病进展过程中，肺实质的变化开始于肺的远端，并进展到近端。在早期阶段，CT可观察到肺部“磨玻璃样”和“碎石路样”改变，在病程后期出现更大的实变。最常受影响的区域是右肺中叶和下叶，其次是左肺上叶。COVID-19肺炎的组织病理学表现为肺泡损伤和水肿、间质增厚和重力性实变，并从肺远端开始进展。因此，肺部超声等表面成像技术，非常适用于COVID-19患者肺炎的进展情况。
2、COVID-19患者的肺部超声表现
表1COVID-19患者病情进展过程中肺部超声表现和临床特征的演变
图1COVID-19患者中度、重度及危重患者胸膜和肺实质的超声特征
3、COVID-19患者肺部超声的应用及价值
随着COVID-19疾病进展，超声成像会呈现一系列特征，表现为胸膜线不规则和B线，两者均由间质增厚和炎症引起，且数量随着病情加重而增多。小的实变的数量和大小也增加。根据WHO指南，中重度COVID-19患者需要住院治疗，需要氧疗和监测，以早期识别病情恶化并升级治疗措施，建议对接受呼吸支持的患者进行密切监测，以确定其临床病情是否恶化，而一系列的肺部超声成像可能有助于了解这一点。
肺部超声对B线的识别、量化和性质的判定有主观性和开放性。扫描的区域越多，获取代表整个器官受累情况的图像的可能性就越大。然而，获取高质量和可重复的图像需要操作者有一定经验，并且许多区域的成像十分耗时。在这方面，建议根据操作者的经验水平和临床团队的要求采取务实的方法。使用六区扫描将集中和快速地提供肺关键区域受累的图像。
如时间允许，使用12区肺部超声评分作为整个器官的全面评估，可以客观地量化受累程度。此外，可以将不同时间、不同操作者和不同临床状况下获取的图像进行比对分析，以便更好地量化肺部受累情况及其变化。这些可由有经验的肺部超声医师进行。
肺部超声评分是客观评价COVID-19相关肺损伤程度的一项指标。肺部超声也可用于床边监测肺通气程度。在12个扫描区内（每侧6个），最高分36分，4个肺部超声通气模式（得分0-3）为：正常（A线或不明显的B线），0分；显著B线（每个肋间隙≥3），1分；B线合并，有或没有小的实变，2分；实变，3分。评分者本身和不同评分者之间的稳定性仍然需要考察，但0-36分评分系统有可能帮助监测COVID-19患者肺通气情况的恶化或恢复，并指导通气技术、呼气末正压，俯卧位或其组合方式的应用。
肺部超声可以帮助操作者和临床医师确定COVID-19患者肺损伤程度。根据呼吸衰竭的严重程度，可将COVID-19患者进行分组：中度、重度或危重。尽管这些分组可能与临床环境（例如普通病房、监护病房或重症监护室）大致一致，但根据呼吸系统损害程度分组允许信息的可传递性，而不管治疗措施配置或环境如何。这些患者不可避免可能有合并症和/或其他COVID-19相关的全身受累表现。在任何情况下，都要结合临床表现，超声检查结果不能作为开始、调整、升级和/或停止治疗方案的唯一指标。
4、肺部超声的教育与培训
在全球范围COVID-19大流行中，肺部超声可能在COVID-19肺损伤患者的临床治疗中发挥关键作用。鉴于当前医疗体系面临的前所未有的压力，鼓励和培训临床医师进行肺部超声操作是广泛实施肺部超声的关键推动力。由于COVID-19相关肺损伤在疾病进展和恢复过程中具有典型的超声特征，肺部超声成像可能有助于为COVID-19患者的临床决策以及相关呼吸衰竭和肺损伤的处理提供依据。尽管有很多证据支持肺部超声的临床价值，但其实际应用还涉及对人员的教育、资质的认定和相关的管理流程。与其他即时超声检查一样，肺部超声检查应能提供关键的临床信息，并且操作程序应符合国家和地方标准。
今后，应侧重于提供更多高质量的证据，形成权威的临床建议或指南，并将肺部超声纳入临床诊疗方案。本综述概述的实用方法可能有助于动员全新的肺部超声工作人员。在这场大流行过后，应当扩大肺部超声的使用，提高临床医师的肺部超声技能。
麻海新知的点评
超声在临床麻醉、重症诊疗中的应用日渐广泛，为临床医师提供了洞悉组织器官结构、评估疾病变化的一双慧眼。难怪有学者两年前曾在JAMACardiol杂志大声疾呼：是时候将超声作为除视、触、叩、听外的第5项临床首诊检查手段了。麻醉科医师受益于超声的临床应用，在血管穿刺、神经阻滞等方面进一步提高了准确率和成功率，经胸及经食管超声对心脏手术患者围术期安全、急危重症患者的抢救助益甚大。围术期肺部及腹部超声的应用，却并不广泛。
谈起COVID-19患者的影像学评估，人们脑海中最常泛起的是肺部CT影像。当COVID-19患者身处隔离病房，尤其是需气管插管甚至ECMO支持的重症患者，如何客观地评估患者肺部病情变化？搬动患者实施CT检查有风险，在严格三级防护条件下常规肺部听诊不便。此时，超声作为唯一能在此类隔离区域进行床旁检查的可视化设备，无创实时，没有电离辐射，便于携带，可反复动态检查，具有得天独厚的优势。
COVID-19疾病的特殊性，使临床医师意识到熟练应用超声的重要性。该综述也认为，鼓励和培训临床医师进行肺部超声操作是广泛实施肺部超声的关键推动力。当前，麻醉科医师应熟悉超声下肺部影像学的特征性变化，包括A线、B线等。
年4月《第二*医大学学报》的一篇综述，对肺部超声影像学予以了更详细介绍。正常情况下，使用高频线阵探头或低频凸阵探头垂直于肋骨，通过二维超声可观察相邻肋骨及声影间光滑、平整的线性高回声（胸膜线），以及与之平行的间距相等、由浅入深逐渐消失的一系列线性高回声（A线，图3）；在实时超声下于胸膜线处可见肺滑动征，M型超声正常情况下可获得由胸膜线上方的波浪状线样高回声、胸膜线及胸膜下方由肺滑动征产生的均匀颗粒点状回声构成的超声影像，称为沙滩征（图3）。
图3肺部正常二维超声及M型超声特征A：二维超声，*色箭头所示为胸膜线，白色箭头所示为与之平行的一系列A线；B：M型超声示正常肺呈沙滩征
肺部病变超声图像特征包括：出现起始于胸膜线并与之垂直、放射至肺野深部的线形高回声（B线，图4A），根据累及程度不同可为融合B线、致密B线（白肺），胸膜下出现“肝样变”的肺实变组织（图4B），与充气肺组织交界区形成高回声反射，形成“碎片征”，大片肺实变可伴有支气管充气/液征或动态支气管充气征。实时超声可观察到接近心脏边缘处肺实变组织随心脏而搏动，称肺搏动征。此外，肺部超声还可以观察到肺动脉压力的变化，借此判断肺部炎症的严重程度，并有助于评价治疗效果。
图4COVID-19重型患者肺部超声表现A：*色箭头所示为连续的胸膜线，白色箭头所示为B线；B：红色标注区域为肺部分实变，*色箭头所示胸膜线可见中断，白色箭头所示为B线
该文也对超声的培训和应用，予以了建议。临床医师应当主动作为，积极学习，或可与超声科医师开展协作，重点学习恰当使用超声评估各个肺部区域的方法，完成较为标准的图像采集。然后，通过无线传输、远程会诊等方式，由超声科医师或专家予以诊断，以提供更为准确的信息。可以预见，包括即时肺部超声在内的超声技术，在围术期医学的应用中大有可为，也必将为改善患者预后做出重要的贡献。
（编译孙国林；评述薄禄龙）
原始文献:SmithMJ,HaywardSA,InnesSM,MillerASC.Point-of-carelungultrasoundinpatientswithCOVID-19-anarrativereview.Anaesthesia.doi:10./anae.
贾兰婷,赵佳琦,张世奇,杨希.超声在新型冠状病*肺炎诊疗中的应用.第二*医大学学报,,41(4):-
（向上滑动查看内容）
“麻海新知”系列回顾：
点击标题，温故知新
成年阶段接受全身麻醉手术与老年后脑淀粉样蛋白沉积的增加无关
羟乙基淀粉与外科患者术后肾脏并发症的关系
局麻药物在神经周围纵向扩散范围和神经阻滞持续时间的关系
心脏手术体外循环撤机困难的管理策略
椎管内麻醉联合全身麻醉和单独全身麻醉下行择期开腹主动脉瘤修补术的短期预后差异
非心脏手术患者术后心肌梗死抢救失败的危险因素
瑞芬太尼与心脏手术围术期血糖反应
非心脏手术患者术后30天内并发症与死亡的关系
安全指南：产科椎管内阻滞相关的神经学监测（版）麻醉医师协会和产科麻醉医师协会联合指南
BJA：年龄和BMI对全身麻醉患者肺不张的影响
择期非心脏手术中机器学习衍生的术中低血压早期预警系统对低血压深度和持续时间的影响
老年心脏手术患者术后谵妄与脑氧饱和度降低的关系
腹腔镜下减肥手术在快速康复方案中增加腹横肌平面阻滞的价值分析
新型冠状病*肺炎患者的重症治疗：挑战与建议
6%羟乙基淀粉/0.4对心脏手术患者肾功能和止血功能的影响
非心脏手术患者围术期使用阿司匹林或可乐定对术后1年结局的影响
七氟醚与帕金森病丘脑底核神经元活性与深部脑电刺激的临床疗效
优化老年患者的围术期血压管理
对心脏植入式电子装置（起搏器和复律除颤器）患者围术期管理的实践建议
Anesthesiology：预防患者和医护人员感染应成为新型冠状病*流行时期的新常态
腹腔镜手术中基于腹内压调节PEEP的研究
重症及麻醉团队救治或监护新型冠状病*感染患者的实用建议
神经肌肉阻滞剂在ARDS早期的适用性
鞘内注射布比卡因/吗啡对机器人辅助前列腺癌根治术患者恢复质量的影响
非急性呼吸窘迫综合征患者小潮气量和中等潮气量机械通气对心肌功能的影响
APSF：处置新型冠状病*感染患者的围术期注意事项
择期手术后的急性肾损伤与死亡风险
新型冠状病*肺炎患者实施气管插管术的感控建议：基于SARS患者气道管理的文献回顾
困难气道学会：成人清醒气管内插管指南
利用超声评价妇科开腹手术中PEEP/肺复张手法与呼气末零压对肺不张的影响
术前维生素D浓度与非心脏手术术后心脏、肾脏及感染并发症的关系研究
术前虚拟现实模拟体验可降低择期手术患儿的焦虑和疼痛
职业感染：麻醉科医师面临的风险
感染控制与麻醉防护：基于SARS疫情暴发的管理经验和麻醉指南
硬膜外麻醉下剖宫产的局部麻醉药物选择：贝叶斯网络meta分析
围术期个体化肺开放通气策略时氧浓度对患者术后感染的影响
多学科医疗整合措施对髋部骨折手术后谵妄发生率的影响：一项质量改善研究
成人和儿童手术室外操作镇静前禁食的国际多学科共识声明
让我知道你在看，请点这里
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
