白颠疯会自己好吗 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/160319/4793212.html在腹腔镜手术广泛开展过程中所出现的相关手术并发症不容忽视，扎实的手术技巧、丰富的临床经验及细致的围手术期处理是顺利完成腹腔镜手术的基础，同时也是有效预防和处理相关手术并发症的有力保证。
穿刺相关并发症
穿刺引起的并发症主要包括血管损伤、肠道损伤及其他损伤。造成腹腔镜穿刺损伤原因可以概括为患者因素、术者因素及穿刺方式。既往腹部手术史、腹膜炎、腹部胀气及肠梗阻是经腹腔手术入路穿刺相关并发症发生的重要原因，因此术前必须详细了解患者病史，对于存在上述危险因素的患者可考虑经腹膜后入路。
1.经腹腔入路
坚实的解剖学基础是减少穿刺并发症发生的基本前提。经腹腔入路相关手术的首个穿刺位点多选择脐周，首个穿刺套管置入方式多采用Veress气腹针技术或Hasson技术。脐部皮肤至腹主动脉分叉距离平均为5cm，穿刺时将穿刺套管向骨盆方向倾斜45°，不偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静脉和髂血管的关键。同时，为避免血管及肠道损伤，若患者可耐受，可适当提高气腹压。
采用Veress气腹针技术还是Hasson穿刺套管置入技术常有赖于术者的经验及个人偏好，但考虑到穿刺损伤较高的发生率，以及穿刺所导致的大血管损伤和肠道损伤所致后果的严重性，采用Hasson穿刺套管置入仍不失为最佳选择。
2.经后腹腔入路
经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、气胸及血气胸等，多为穿刺套管损伤肋间血管、膈肌或胸膜所致。正确的穿刺点定位是避免相关损伤最简便的方法：首个穿刺套管置入位点要明确定位于12肋下缘肋脊角处；对于因肥胖无法通过触诊明确12肋的患者，可以进行术中超声定位。
术中并发症
1.血管损伤
血管损伤是最常见的泌尿外科腹腔镜手术并发症，其中大血管损伤是最严重的腹腔镜手术并发症，主要发生在腹主动脉远端、下腔静脉及其分支。充分的术前准备，尽量避免术者血管损伤是腹腔镜手术的重中之重。
发生血管损伤时，首先要及时判断出血类型，明确是动脉出血还是静脉出血。
动脉性出血多为喷射性，血色鲜红；对于动脉出血，需用纱布压迫破损处，吸引器及时清理积血，清楚暴露术野；必要时增加穿刺通道辅助相关操作。明确出血动脉后可用血管夹将其夹闭。如果动脉出血腔镜下无法及时处理，可用腔镜分离钳加持纱布压迫止血，并及时中转开放手术；同时与麻醉医师沟通，维持血流动力学稳定或输血等；必要时请血管外科医师指导相关诊治。
静脉性出血多表现为涌出或缓慢渗出。对于静脉性出血可首先增加气腹压，多数静脉性出血会停止，吸引器清理术野积血时造成的低腹压会有助于寻找出血点。较明确的静脉出血首选血管夹夹闭；无法夹闭的血管，可以考虑腔镜下缝合；若出血部位无法明确或破损程度严重无法腔镜缝合，可考虑行开放手术处理。通常不建议广泛电凝止血，特别是单极电凝，其热弧半径较大，产生的大量热量易造成周围器官的损伤。
2.腹腔脏器损伤
肠道是腹腔镜手术最常见的脏器损伤部位，其中50%~70%的肠道损伤为电灼伤，组织分离过程中造成的肠道损伤也较为常见。根据损伤部位的不同，肠道损伤可分为直肠损伤和非直肠损伤，直肠损伤的预防措施除需术者高超的操作技巧外，合适的手术病例选择也很重要。
非直肠损伤多为十二指肠损伤和结肠损伤，其中十二指肠损伤是最严重的肠道并发症。
避免损伤是减少十二指肠并发症的唯一途径。泌尿外科腹腔镜手术十二指肠损伤多发生在右肾或右肾上腺切除分离过程中，右肾肿瘤体积较大、临床分期较晚甚至侵犯壁腹膜、右肾区既往手术史、结核肾、临近右肾区、十二指肠区域较大的嗜铬细胞瘤或腹膜后肿瘤是发生十二指肠损伤的高危因素。对于存在上述危险因素的患者，要预先制定详细的手术计划：①对于结核肾等非肿瘤性病变，可采用包膜下患肾切除术；②对于肿瘤性病变，在保证根治原则的前提下，可采用分离钳轻柔钝性分离，避免过多锐性分离；③由于创面渗血造成手术视野欠佳时避免过多电凝止血，可吸引器辅助超声刀精准止血；④若术中发现患肾与十二指肠关系密切，或明确存在十二指肠损伤，可术中请胃肠外科医师会诊，根据具体情况行一期修复或十二指肠造口等。
结肠损伤也是较常见的肠道损伤，对于较为表浅的肠道浆膜层损伤，术中可直接予以缝合；术后保留胃管持续胃肠减压，必要时可每天给予扩肛；同时应给予充分的肠外营养。根据患者的具体情况，通常在术后5~7d可开始逐步恢复正常进食。对于较深的非贯通伤和贯通伤，请胃肠外科医师会诊指导相关诊治最为可靠。
胰腺损伤发生的概率相对较低，若术中发现胰腺挫伤，要在相关科室医师的指导下给予及时的修复或处理，避免胰瘘的发生。
3.胸腔损伤
同腹腔脏器损伤相比，胸腔脏器相关损伤发生的概率较低。常见的胸腔损伤并发症主要包括气胸、血气胸等，膈肌及胸膜损伤是导致气胸、血气胸发生的主要原因。同经腹腔手术相比，经后腹腔手术发生气胸的可能性更大。
针对以上胸腔损伤发生的原因，可以预先制定简单的预案防止并发症的发生。首先，在腹腔脏器游离过程中注意避免损伤膈肌，如果术中发现膈肌或胸膜损伤，要立即通知麻醉医师，以保障患者通气正常及血流动力学稳定；情况允许时可以在腹腔镜下修复损伤的膈肌。对于体型肥胖，无法触诊明确12肋的患者，可以术前或术中行超声定位，明确穿刺套管置入位点，以免膈肌及胸膜损伤。此外，在腹膜后空间建立过程中，扩张球囊应置于腰大肌筋膜前，不应置于筋膜与肌纤维之间，否则气流将沿腰肌进入胸膜腔也可导致气胸的发生。
4.气腹相关并发症
腹腔镜手术操作空间的建立有赖于CO2气腹的维持，由于CO2重吸收造成的并发症主要包括皮下气肿和高碳酸血症，纵隔气肿、心包气肿及气体栓塞等则较为少见。
目前，腹腔镜手术采用的气腹压多为13~15mmHg。在术野暴露较好时，气腹压可降低至12mmHg，以尽可能地减少CO2吸收。
术后并发症
1.出血
腹腔镜手术患者术后出血多表现为引流管引流出较多鲜红色血液，严重的患者可出现血压降低、心率增快等血流动力学改变，血常规提示血红蛋白降低等。对于此类患者，需给予补液、输血、扩容及维持血压稳定等紧急处理；若患者情况好转，可以尽快完善影像学检查以便给予准确的后续处理；若患者情况持续恶化，则需及时手术探查。
术中止血彻底是避免术后出血最重要的方法。
2.切口疝等
切口疝可表现为术区腹壁凸出或切口有大网膜、肠道腹腔组织疝出，此类并发症多发生于营养状况较差、腹壁较薄弱的患者；但确切的缝合切口全层，完整保留肌肉组织相关的神经也很重要。
综上所述，关于泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防和处理，可以从以下几点来采取措施：
（1）术前准备：①患者准备：无明确的手术禁忌，如口服抗凝药物、是否合并较严重的疾病等；初步判断既往手术史不影响腹腔镜操作；已完善与本次手术相关的体格检查、检验、影像学资料及手术计划等。②术者准备：具备疾病诊疗相关的理论支持；具有完整的腹腔镜培训经历及扎实的腔镜操作技巧；机器人术者具有相关的操作证书等。
（2）术中处理：手术思路清晰，操作轻柔，判断准确，决定果断，善于请教。
（3）术后处理：密切观察患者的基本生命体征；手术相关的特有并发症的处理预案完备；对于术后存在血栓、感染等风险的患者给予及时的处理等。
参考文献：杨锦建，贾占奎，王*.泌尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理（J）.现代泌尿外科杂志，,22（3）:-.
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