第24期MDT如期举办 [复制链接]

第24医院肿瘤MDT讨论于12月24日在肿瘤内科举办，本次由胃肠外科李海宏主任、核医学科崔海龙主任、CT室史小平副主任医师、放疗科王彦青副主任医师、胸外科薛育东主治医师、病理科郭钰主治医师、张颖主治医师及肿瘤内科全体医师。本次讨论4例患者；

1.张XX，男性，63岁，住院号，因"进食不畅1月余"入院。患者于1月前无明显诱因出现进食不畅，伴有食欲下降，未正规诊治，随着时间的延长，上诉症状持续存在，为求进一步诊治而就诊于我院，行胃镜检查，（.12.03）提示为距门齿27-34cm不规则肿物，表面糜烂，管腔狭窄，病检为：鳞癌。上腹部（肝胆脾胰）磁共振增强扫描(MRI）（含平扫）诊断意见:1、肝右（R）叶S7段病变，结合病史考虑转移不除外；2、肝脏多发囊肿；3、右（R）侧腰大肌内病变，考虑转移可能；4、双肾多发囊肿；5、食管中段占位；请结合临床，必要时复查及进一步检查。胃镜检查，（.12.03）提示为距门齿27-34cm不规则肿物，表面糜烂，管腔狭窄，病检为：鳞癌。上腹部（肝胆脾胰）磁共振增强扫描(MRI）（含平扫）诊断意见:1、肝右（R）叶S7段病变，结合病史考虑转移不除外；2、肝脏多发囊肿；3、右（R）侧腰大肌内病变，考虑转移可能；4、双肾多发囊肿；5、食管中段占位；请结合临床，必要时复查及进一步检查。诊断：食管胸中段鳞癌肝右叶转移？右侧腰大肌转移？请大家讨论该患者为新辅助化疗？一线化疗？肝脏、腰大肌是否为转移病灶？

马宁主治医师发言：患者上腹部CT及上腹部MRI提示肝脏转移，阅片病灶不典型，请CT及MRI室老师给予解读片。

MRI田琛红主治医师发言：患者肝、右侧腰大肌病灶，在动脉期可见明显强化，呈现快进快出状态，影像学诊断肝脏、右侧腰大肌转移。建议可结合病灶穿刺活检。

核医学科崔海龙主任发言：同意田医师意见。CT、MRI都显示转移征象，必要时可结合病理穿刺活检明确诊断。

赵*科主任总结：同意以上医师意见。结合患者目前检查、检验结果，诊断：食管胸中段鳞癌、肝右叶转移、右侧腰大肌转移。患者目前治疗为一线化疗，行2周期化疗后评估疗效；建议分别穿刺肝、右侧腰大肌，明确病理诊断。

2.患者曹XX，男，68岁，住院号，因“确诊胃底低分化腺癌3个月。”入院。王梅住院医师汇报病例：患者-9-17因“乏力、晕厥”就诊长医院，诊断贫血，完善胃镜检查示贲门胃底不规则增生糜烂，胃底不规则凹陷灶，病理示胃底低分化腺癌。免疫组化示：EBER（-），EGFR（-），HER-2（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。后就医院完善腹部CT示：食管胃结合部胃壁增厚，较厚处约14mm，增强强化明显，病变向上累及腹段食管，与正常胃壁分界不清，浆膜面模糊。病变后方与胰腺脂肪间隙清晰。病变处胃壁僵硬。No.3、8a组见多发淋巴结，较大约14*7mm。-10-14始行SOX方案化疗2周期，化疗后出现头痛，与血压无关。-11-22复查CT示食管胃结合部癌较前减轻，胃周淋巴结较前缩小，疾病评效PR。目前诊断：1.胃底腺癌腹腔淋巴结转移2.高血压病3.胆囊切除术后。讨论患者下一步治疗方案。

张晓玲主治医师：患者行SOX化疗2周期后，行影像学评估PR，结合患者腹部CT考虑患者局部淋巴结转移，因手术为恶性肿瘤根治的唯一途径，患者目前是否有手术机会。

胃肠外科李海宏副主任医师：患者胃癌诊断明确，CT示有腹腔淋巴结肿大，肝胃间隙清晰，肿瘤和主动脉间隙不清，建议完善增强CT检查，评估肿瘤周围组织情况，如肿瘤与主动脉界限清晰可行手术根治治疗，术后恢复后再行术后辅助化疗。

CT室崔海龙副主任医师：患者CT示肿瘤和主动脉界限在一个层面不清晰，其余间隙清晰，可再行增强CT检查评估肿瘤和主动脉界限。

赵*科主任：患者目前新辅助治疗后疗效评价为PR，建议患者再次原方案化疗，2周期后再次评价疗效后再次评估是否行手术治疗。

3.患者牛XX，男，65岁，住院号，因“确诊胃癌3个月。”入院。既往体健，否认疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。患者年9月12日主因“反酸伴上腹痛、后背痛1天”就诊于长医院，行胃镜及病理检查示胃窦低分化腺癌，上腹部CT示：胃癌、腹腔淋巴结转移（未见报告）。为求进一步诊治于年9月17日就诊于长医院完善Her2基因FISH检测阴性，后开始行“多西他赛+奥沙利铂+替吉奥”化疗2周期，患者右下腹、腰背疼痛明显，口服“氯芬待因缓释片0.6g/次2次/日”止痛治疗，效果欠佳。年11月10日再次就诊于长医院行上腹部增强CT示：1.胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌（T4N3M0期）、2.肝门、肝胃间隙、胃窦旁、腹膜后多发淋巴结肿大，较前（-9-18）部分病灶缩小、3.左侧少量胸腔积液。予以“多西他赛+奥沙利铂+替吉奥”联合阿帕替尼第3周期化疗。辅助检查：胃镜及病检（年9月5日长医院）：胃窦低分化腺癌。上腹部增强CT（年11月10日长医院）：1.胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌（T4N3M0期）、2.肝门、肝胃间隙、胃窦旁、腹膜后多发淋巴结肿大，较前（-9-18）部分病灶缩小、3.左侧少量胸腔积液。目前诊断：胃癌（cT4N3MOⅢC期）腹腔、腹膜后多发淋巴结转移双肾上腺转移可能多发骨转移可能。

张晓玲主治医师：患者院外行多西他赛+奥沙利铂+替吉奥化疗2周期，后联合阿帕替尼治疗1周期，患者入院完善相关检查，评估病情进展（腹腔、腹膜后淋巴结转移较前增多，新发转移灶可能），且患者HER2阴性，综合考虑患者消瘦、重度营养不良且依从性差，建议单药伊立替康化疗。

病理科主治医师郭钰：建议患者行完善PD-1表达、EB病*感染情况及微卫星状态等相关检查，评估有无免疫治疗不良反应及疗效。

赵*科主任：综合考虑患者病史，需行二线治疗，研究显示：胃癌肿瘤细胞或肿瘤浸润的免疫细胞内PD-L1表达比例约37.3%，根据KEYNOTE-研究、KEYNOTE-研究均显示出或PD帕博利珠单抗1联合化疗相比单药化疗在晚期胃癌病人中获益更多，因此建议患者行单药伊立替康化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗，注意完善UGT1A1监测、PD1表达、EB病*感染情况及微卫星状态等相关检查，评估有无免疫治疗和化学不良反应及疗效。

4.患者牛XX，男，71岁，住院号；；年7月患者无明显诱因出现吞咽不适感，-7-23在本院行电子胃镜示：1.食管癌（溃疡型）；2.慢性萎缩性胃炎伴多发息肉（山田I型）。病理活体组织检查示：（食管）鳞状细胞癌。-7-25上腹部CT平扫+三维重建诊断意见:1、胃壁充盈不佳，贲门处管壁增厚可疑，建议结合胃镜检查；2、肝脏多发低密度灶，考虑囊肿可能；肝右（R）叶钙化灶；3、双肾多发低密度灶，考虑囊肿可能；4、左（L）侧肾上腺低密度结节；请结合临床，建议MRI检查或CT增强检查。胸部CT平扫+三维重建+骨三维成像诊断意见:1、食管中段局限性管壁不均匀增厚，食管占位性病变；2、右（R）肺上叶后段结节灶，建议随诊复查；3、胸膜局限性增厚；请结合临床。评估局部晚期，不能行手术治疗，-7-31开始在我科行1-4周期“紫杉醇mg+奈达铂mg”化疗，出现粒缺伴发热，恶心、呕吐，给予对症治疗。辅助检查：胸部CT+上腹部CT诊断意见:与年10月08日胸部、上腹部（本院）平扫片比较：1、结合病史：食管中段癌治疗后改变，较前管壁变薄；2、右（R）肺上叶多发结节灶，大致同前；3、右（R）侧水平裂高密度灶，结节？局限性增厚？较前新发，建议复查；4、双侧胸膜局限性增厚；纵隔多发增大淋巴结；5、甲状腺左（L）侧叶占位，腺瘤可能；扫及右（R）侧肱骨点状致密灶；6、肝脏、双肾、脾脏多发囊肿，大小较前变化不大；7、肝右（R）叶钙化灶，同前；8、左（L）侧肾上腺占位，较前似略大，建议复查；请结合临床。

CT室史小平副主任医师分析患者胸部CT评估局部晚期，纵膈淋巴结增大与气管粘连。

薛育东主治医师：同意以上观点，患者目前局部晚期，建议进一步新辅助治疗。

放疗科王彦青副主任医师：结合患者情况，建议行同步放化疗，新辅助放化疗后手术治疗是标准的治疗方案；

赵*科主任：根据检查结果，阅胸腹部CT可见，患者病灶较前缩小，但仍与气管粘连紧密，无明显界限，经MDT讨论，暂不宜行手术治疗，建议同步放化疗。