中国白癜风医院排名 https://m-mip.39.net/news/mipso_5788505.html麻醉和机械通气患者的肺不张最初于年提出，并在年代使用计算机断层扫描进行了证实。此后，无论是在麻醉过程中，还是在本质上对肺健康的受试者以及在具有急性呼吸衰竭的机械通气患者中，都进行了许多研究。年，健康和患病的肺部都提出了另一种形态学现象，即气道关闭。最初是使用气体稀释技术通过间接手段证明的。最近，也可以使用同步辐射技术在麻醉兔子中更直接地观察气道闭合，主要见于第18级气道。当气道外部的压力高于内部压力时，就会发生“经典”气道关闭。外部压力或多或少等于胸膜压力，并向下增加肺部，主要与肺部重量有关。因此，依赖肺区域中的气道承受的压力要高于其他地方，并且在呼气时最先关闭。如果像老年人和肥胖患者那样持续不断地关闭或打开气道，则肺泡气体吸收到毛细血管的血液中会导致肺不张，这是麻醉期间肺不张的主要原因，几乎是唯一的原因。气道的这种周期性打开和关闭可能会触发与肺不张同样重要或更严重的炎症反应。
在Coudroy等人的研究中。在本期《麻醉学》中，显示气道闭合在肥胖，机械通气患者中有不同程度的急性呼吸窘迫综合征，这种情况很普遍。这可能不足为奇，但是出乎意料的是，在麻醉期间肥胖患者中也表现出完全的气道关闭。这意味着在开始吸气时，直到达到一定的气道开启压力之前，没有气体可以进入肺部。作者得出的结论是，这种现象并不是内在的呼气末正压或自动PEEP，正如在下一次吸气使呼气中断时所看到的那样。因此，这种关闭方式位于何处，可能产生什么后果？
Coudroy等建议将完整的气道闭合装置放置在周围的小气道中，因为这些重症患者有小气道受损的迹象。但是，最多有23级气道被二分法分为肺泡，形成成千上万的气道，并且基本上所有气道应同时关闭和打开，以完全关闭和打开气道。此外，气道壁外部的压力将根据气道位于肺部的依存部分还是非依存部分而有所不同。可能是这种完全的气道闭合在大气道中，甚至在气管中？肥胖患者可能在气管周围有更多组织，并且身体位置的变化会导致气管外组织移位，从而在气管壁上施加压力。这是完全关闭气道的机制，这是一种推测，但是有趣的是要证明气管或可能的主支气管是否阻塞，并测量沿气道树的一段距离的压力，以查看吸气时压力何时升高：如果有外围闭合，如果本质上是中心，则要晚一些。吸气顺应性达到前气道开放压力在上气道完全闭合的研究已经测量并建议监测呼吸机回路本身的顺应性。如果包括气道树，则可以期望更高的依从性，例如在外围完全封闭时。但是，应该强调的是，中央气道阻塞并不排除同时发生的周围气道损害。表面活性剂的消耗可能会增加中央和外周气道的不稳定性，并导致远侧气道的广泛闭合和损伤。
Coudroy等人仔细讨论的另一方面。是在计算呼吸力学时需要考虑气道开放压力。有趣的是，完全气道关闭与自动PEEP之间存在关联，并且没有自动PEEP的患者没有完全气道关闭。这两种现象之间可能存在联系。当肺泡后坐力降低时，呼气流量减少，并且随着肺容量的减少，气道变窄。在沿气道树的某个点，外部和内部气道压力可能会相等（所谓的相等压力点），并且从此处朝向气道打开可能会阻塞气道。这进一步减少了呼气流量（可能导致自动PEEP效应），并且，如果阻塞完成，则呼气停止（完全关闭气道）。此外，在获得新的灵感时，气道压力必须超过自动PEEP，如果完全阻塞，则应超过气道打开压力。由外部设备故意进行的呼气流量限制是否可以成为平衡气道完全关闭的工具，似乎值得在以后的研究中进行评估。
最后，作者讨论了胸壁弹性，并没有发现肥胖患者有任何增加。这可能看起来令人惊讶，但应强调的是胸壁重量增加（例如（增加的脂肪含量）仅在吸气过程中组织移位时需要更大的压力。吸气完成后，无需移动压力，只需保持胸壁扩张即可，并且该压力可能不会比肥胖的胸壁正常高。令人惊讶的是，作者发现体重指数与呼气末食管压力之间存在正相关。这几乎与增加的胸壁弹性无关，而可能反映了胸壁的重量。否则问题仍然存在，是什么导致呼气末食道压力随体重指数增加而增加？
总而言之，作者汇总了一些数据，这些数据说明了呼吸功能不全的新观察结果，即气道完全闭合。它与在外围气道中可以看到的经典气道关闭现象不同，而完全关闭可能在气道树中位于更中心的位置。该观察结果对预防气道完全闭合现象的治疗有影响吗？可能的干预措施可能包括改变身体位置，谨慎使用肌肉松弛剂，故意进行呼气流量限制或将外部PEEP设置为高于或高于气道开放压力。希望有更多的研究来检验这个假设。
---AnesthesiologyOctober,Vol.,-.
