色素性施万细胞瘤或恶性色素性施万细胞瘤
临床表现
施万细胞瘤为施万细胞构成的良性神经鞘肿瘤。色素性施万细胞瘤也称为恶性色素性神经鞘肿瘤、或恶性色素性施万细胞肿瘤，为施万细胞瘤中极为罕见的亚型，在所有神经鞘肿瘤中的占比不足1%，但引起超微结构上可见黑素小体样结构，因此具有真正的黑素分化。
色素性施万细胞瘤常见于脊柱旁交感神经链、胃肠道，后者尤其食管和胃；发生于内脏器官和皮肤的病例也有报道。一般来说，单发的色素性施万细胞瘤发生于年轻人，患者年龄平均33.2岁，无性别差异；但也可以见于伴Carney综合征的较年轻者，这种情况下患者年龄平均为22.5岁。尽管约30%的病例并无症状，但大部分患者都表现为有疼痛的局部肿物并伴神经症状，如刺痛感、麻木、无力。
病理特征
大体上，色素性施万细胞瘤为孤立性肿物，有薄的纤维包膜。切面质地类似沥青状，色泽不一，从灰色至极黑均可，是因为黑素颗粒所致。
组织学上，色素性施万细胞瘤为胖梭形细胞和上皮样细胞、排列呈相互交织在一起的束状或巢状。细胞核圆形、卵圆形或拉长，有小而明确的核仁；也可偶见多核及核内假包涵体。瘤细胞内及巨噬细胞内可能会有显著的黑素颗粒蓄积。约50%的病例可见砂粒体，尤其Carney综合征患者中。
与经典型施万细胞瘤不同，色素性施万细胞瘤并无Verocay小体、微囊、明确的包膜、玻璃样变的血管。尽管对于恶性转化还无明确标准，但出现某些特征则要提高警惕，如细胞核大、核分裂活性高、有坏死。
免疫组化
色素性施万细胞瘤弥漫、强阳性表达黑素细胞标记，如HMB-45、Melan-A，但也表达神经嵴标记，如S、SOX10。黑素颗粒可通过Fontana-Masson染色阳性而确定。肿瘤内可有IV型胶原、laminin的细胞周围、线状表达。PRKAR1A基因编码产物蛋白激酶1A型调节亚基表达缺失也有诊断意义，但这一点可见于色素性施万细胞瘤和PRKAR1A失活的黑素细胞肿瘤：后者发生于获得性经典型黑素细胞痣时，可有BRAFVE突变，相关免疫组化也可检出；而PRKAR1A改变可能是色素性施万细胞瘤中的唯一遗传学异常。
分子特征
约半数的色素性施万细胞瘤与Carney综合征有关。Carney综合征是一种常染色体显性遗传疾病，与内分泌肿瘤（如肾上腺皮质所致的Cushing综合征、Sertoli细胞瘤、甲状腺腺瘤、产生长激素的腺瘤）、心脏黏液瘤、皮肤着色斑病（lentiginosis）、其他肿瘤。如果患者确诊为Carney综合征，则应通过超声心动图筛查心脏黏液瘤，因为该肿瘤可导致患者死亡。Carney综合征患者中约50%存在PRKAR1A基因的失活突变。
图例赏析
图4.色素性施万细胞瘤。（A）低倍镜下，肿瘤内大量色素；（B、C）中高倍镜下，细胞呈上皮样，细胞核圆形，有小核仁；可见大量黑素颗粒，偶有多核细胞及核内假包涵体；（D）免疫组化S为弥漫阳性。
鉴别诊断
色素性施万细胞瘤需注意鉴别：色素性神经纤维瘤，色素性隆突性皮肤纤维肉瘤（Bednar瘤）、黑素细胞瘤（melanocytoma）、恶性外周神经鞘瘤肿瘤、恶性黑色素瘤。
色素性神经纤维瘤极为罕见，在所有神经纤维瘤中的占比不足1%。与色素性施万细胞瘤一样，该肿瘤内也有吞噬黑素颗粒的细胞。一般来说，色素性神经纤维瘤为小而波浪状的梭形细胞，而色素性施万细胞瘤具有上皮样细胞和砂粒体。此外色素性施万细胞瘤更多见色素沉积显著，且CD34阴性，而色素性神经纤维瘤则色素相对少，也不表达CD34。
色素性隆突性皮肤纤维肉瘤也叫做Bednar瘤，为胖梭形细胞和色素性树突细胞、排列呈席纹状。与色素性施万细胞瘤不同，色素性隆突性皮肤纤维肉瘤表达vimentin和CD34，但不表达S和其他神经标记。此外，该肿瘤具有特征性的t(17;22)易位或超数环状染色体，这导致PDGFB与COL1A1的融合。
黑素细胞瘤为起源于软脑膜黑素细胞的低级别肿瘤，且可伴经典型痣。该肿瘤为具有大量色素的上皮样细胞和树突细胞构成，细胞核大而多形，空泡状，有显著核仁。黑素细胞瘤免疫组化与色素性施万细胞瘤存在重叠，但形态学特征可以鉴别出这两个病种：黑素细胞瘤无砂粒体、脂肪样细胞、细胞周围的基底膜，而这些在色素性施万细胞瘤均常见。此外，黑素细胞瘤具有GNAQ、GNA11的热点区突变，这些也可见于葡萄膜黑色素瘤和蓝痣。
恶性黑色素瘤和色素性施万细胞瘤存在诸多组织学特征的重叠，如黑素沉积、有非典型细胞、表达黑素标记（如HMB-45、Melan-A）及神经嵴标记（如S、SOX10）。不过，某些特征则提示色素性施万细胞瘤：显著梭形形态，大量黑素颗粒，砂粒体，细胞呈空泡状，核分裂指数相对低。此外，分子检测BRAFVE突变可有助于鉴别，因为这一特征一般存在于某些黑色素瘤、而不见于色素性施万细胞瘤。
治疗及预后
色素性施万细胞瘤的治疗为根治性手术、直至切缘无肿瘤。尽管大部分病例临床行为良性，但10-35%的病例可出现恶性转化，甚至有报道称高达44%的病例出现转移，最常见转移至肺和胸膜。尽管目前对于提示恶性的组织学特征尚无可靠的一致性意见，但转移性的色素性施万细胞瘤中一般会有多形性、核分裂活性高的特点。从临床角度来说，建议对所有确诊为色素性施万细胞瘤的患者均长期密切随诊。
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往期回顾：
长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（一）
长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（二）
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