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一、病例特点
中年女性，确诊胸腺瘤2年，1月前复查肿瘤复发，外院行“左侧胸膜剥脱术+左肺下叶切除术后+左侧膈肌修补术”，术后出现支气管胸膜瘘、左侧脓胸、肺部感染，给予支气管镜下凡士林纱条封堵瘘口，后病情一度好转，随后出现手术残端瘘，经硬镜置入硅酮支架封堵失败后改用凡士林纱布封堵，并植入气管金属支架预防凡士林纱布封堵移位，后病情好转，成功拔除胸管。
二、病例简历
一般情况：患者，女性，52岁，退休。
主诉：确诊胸腺瘤2年，术后咳嗽、气促1月。
简要病史：患者2年前体检发现前纵隔占位，于外院行手术切除，术后病理提示“恶性胸腺瘤”，术后予辅助放疗治疗，规律随访。1月前因随访复查胸部CT提示“左侧胸膜结节增大”，考虑肿瘤复发，后于外院行“左侧胸膜剥脱术+左肺下叶切除术+左侧膈肌修补术”。术后患者间断咳嗽、咳少量白黏痰，活动后气促，持续胸腔闭式引流。术后给予泰能等抗感染、辅助对症止咳等治疗，但患者症状无好转，并出现胸腔冲洗时呛咳出胸水样物质，水封瓶内可见持续气泡溢出，每日*色浑浊液体引流量约-ml，无发热，无畏冷、寒战，无咯血。
目前仍持续引流中，今为进一步诊治，就诊我院，门诊拟“支气管胸膜瘘、胸腔积液伴感染可能”收治入院。
既往史：患者20余年前甲状腺结节手术、子宫肌瘤手术史，否认既往高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等慢性病史。
查体：T36.5℃,BP/77mmHg，R20次/分，神清，精神可，对答流利，气促，口唇无紫绀，气管左偏。左胸壁可见两根胸腔闭式引流管，水封瓶引流通畅，瓶内见淡红色浑浊液体及气泡逸出，左下肺叩诊浊音，左上肺部分叩诊鼓音，左侧呼吸音减低，右肺呼吸音粗，左上肺可闻及散在湿性啰音，双肺未闻及干啰音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
初步检查：血常规:白细胞计数5./L，中性粒细胞绝对数4./L，红细胞计数3./L，血红蛋白测定.0g/L，血小板计数/L；C反应蛋白86.67mg/L；降钙素原0.mg/L，D-二聚体3.mg/L；生化示：总蛋白63.50g/L,白蛋白31.81g/L，余未见异常；B型钠尿肽前体.ng/L，肿瘤指标未见异常；胸水常规：细胞数18106/L，PH7.03，中性粒细胞89%，胸水生化：腺苷酸脱氨酶20.0U/L,乳酸脱氢酶U/L，氯.8mmol/L，微量白蛋白30.3g/L，总蛋白42g/L,葡萄糖3.02mmol/L；心电图：窦性心律，不完全性右束支阻滞；心脏超声检查，三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常；胸部（CT平扫）：1.左肺术后观，左侧胸腔内积气、积液；2.右肺中叶及下叶纤维灶；3.左侧第3肋骨折后改变，左侧第7、8肋骨折。
基线CT（-02-03）
初步诊断：1.左侧支气管胸膜瘘，左侧脓胸，左侧气胸，肺部感染2.胸腺瘤术后复发3.左下肺切除术后4.左侧胸膜剥脱术后5.低蛋白血症6.不完全性右束支传导阻滞
入院后行支气管镜检查（-02-04）：术中见左侧固有上叶黏膜光滑，管腔稍狭窄，舌段管腔狭窄，左肺下叶可见手术残端。后分别经胸腔两根引流管内注入美兰，上方引流管注入顺利，下方引流管注入困难。
注入后，可见左下叶手术残端见少量美兰漏出，左上叶后段见少许美兰漏出，根据CT阅片经左上叶下舌段进入，后可见一瘘口大小约6mm，奥林巴斯P支气管镜可通过瘘口进入胸腔窥见引流管及胸腔美兰液体。
后予左舌段支气管予凡士林纱条填塞，并经支气管镜工作孔道注入护固莱士封堵左上叶后段。术顺，术毕患者水封瓶内液柱波动减少，气泡逸出明显减少。
（-02-04支气管镜检查）
患者左侧支气管胸膜瘘经封堵后，左侧水封瓶内气体引流明显减少，胸腔冲洗时无呛咳。后继续美罗培南抗感染，每日胸腔冲洗引流，每日胸腔引流量约-ml，均为*色浑浊液体，无臭味，水封瓶内偶有气泡逸出。封堵术后2周（-02-18）患者再次出现胸腔冲洗时呛咳，咳出*色胸水样物质，并且水封瓶内气泡突然增多，患者讲话交谈时都可见大量气泡逸出。
急予复查胸部CT（-02-18）提示左上叶舌段支气管胸膜瘘瘘口与前大致相仿，左下叶手术残端瘘。
遂再次复查支气管镜（-02-19），镜下可见舌段支气管凡士林纱条填塞位置良好，左肺下叶手术残端黏膜菲薄，局部附有坏死物，可见瘘口，直径约3mm，周围黏膜充血水肿。考虑患者左下叶手术全切，局部手术残端瘘口周围黏膜菲薄，即将进展为大瘘口，内镜下介入治疗可能难以获得满意疗效，建议患者家属优先考虑外科手术治疗。
（-02-18胸部CT）
（-02-19支气管镜检查）
经胸外科会诊，考虑外科手术风险大且可能再次出现残端瘘，建议内科介入治疗，后经患者及家属协商后拟予封堵器封堵左侧支气管瘘口。由于该例患者多发支气管胸膜瘘，且残存左上肺较多瘘口，剩余左肺功能很小，故考虑行左主支气管封堵。（-02-24）行硬质支气管镜检查，拟放置Y型硅酮支架（左主支气管端缝合）封堵左主支气管。
术中见左肺舌段支气管管腔可见凡士林纱条填塞位置良好；左下叶手术残端瘘口较前增大，直径约5mm，随后经硬镜于左主支气管置入一盲端硅酮支架，拟封堵左主支气管，但硅酮支架释放及膨胀欠佳，反复尝试2次后均无法达到临床满意效果，后取出封堵硅酮支架，经硬镜置入2块凡士林纱布（10mm10mm）封堵填塞左主支气管，并置入气管金属裸支架1枚（16mm60mm0.22mm）防止填塞纱布移位。术后观察水封瓶停止气泡溢出。
（-02-24支气管镜检查）
经支气管镜下封堵瘘口后，继续抗感染及胸腔冲洗引流，患者呛咳症状好转，无气促，引流液逐渐由浑浊转清亮，水封瓶内无气泡逸出，（-03-15复查胸部CT提示左上肺不张，左上叶舌段支气管胸膜瘘瘘口与前大致相仿，左下叶手术残端瘘口闭合）。后拔除左侧胸腔引流管，患者好转出院。
(-03-15胸部CT)
三、提问与回答
1
什么是支气管胸膜瘘？瘘口大小如何界定？
支气管胸膜瘘：指支气管与胸膜腔之间形成瘘，两者相互连通。瘘口位于段或以上支气管为中央型支气管瘘，位于段以下支气管为外周型支气管瘘。病因多为术后支气管残端瘘或术后肺组织缝合处瘘等；难治性气胸、肺脓肿及肺结核、肺大疱等所造成的瘘也属于此类，常为周围型。根据瘘口大小，临床常分为两种，即大瘘口和小瘘口。大瘘口∶一般认为瘘口直径≥0.5cm，称为大瘘口，也有学者将其定义为瘘口直径≥0.3cm。
大瘘口常为中央型，愈合较困难，常需外科治疗。部分病例可能通过气管镜介入治疗痊愈，但多数为姑息性介入治疗（尤其是当瘘口＞0.5cm时）。
小瘘口：指瘘口＜0.5cm或0.3cm，小瘘口可为中央型或周围型[1]。
2
支气管胸膜瘘临床处理流程有哪些？
支气管胸膜瘘的处理基本流程包括∶（1）首先针对病因或诱因治疗、营养支持治疗等。根据具体情况选择粗的胸管进行胸腔闭式引流、抗感染治疗等。（2）瘘口评估∶主要采用胸部CT影像结合支气管镜检查，对瘘口的位置、大小等进行详细检查，评估责任引流支气管。（3）全身情况评估包括重要脏器功能、营养状况等，以了解患者能耐受何种有创治疗。（4）术前多学科讨论多学科诊疗模式（MDT）：建议包括呼吸内科、胸外科、麻醉科等多学科参与讨论，评估采用内科介入治疗或外科治疗。一般来说，外科手术治疗（包括胸腔镜）主要适用于大于5mm的瘘口或经内科介入治疗无效者。（5）介入治疗：可分为封堵剂及封堵器两类。封堵剂包括自体血、凝血酶、纤维蛋白胶、OB胶等，适合于瘘口直径小于3～5mm者。临床采用封堵剂封堵的成功率为82.4%[2]，若失败可改用封堵器。封堵器主要有支气管塞、单向活瓣、填塞球囊、膨胀海绵、油性纱条等，常用于瘘口直径大于3～5mm者。大部分介入治疗经支气管腔进行，有时可结合内科胸腔镜从脏层胸膜侧进行封堵。（6）外科治疗：主要方法包括残端直接关闭、带血管蒂的软组织瓣（如心包和胸肌等）覆盖支气管残端、肺切除、外科胸腔镜治疗和（或）胸廓改形术等。
3
支气管胸膜瘘如何进行责任引流支气管定位？
责任引流支气管是指通向胸膜瘘口所属的肺叶或肺段的支气管。中央型支气管瘘的定位较为容易，大瘘口甚至可经常规薄层CT就可发现，但更直接和准确的方法是气管镜检查，大部分可以快速找到瘘口。外周型支气管瘘定位相对较难，较常用的定位方法包括经支气管镜球囊探查、经支气管镜呼气末CO2探查、肺侧支/旁路通气评估系统（Chartis系统）等方法等[3]，此外还有同位素法[4]、支气管碘造影[5]、经支气管镜注氦定位法[6]、经支气管镜注亚甲蓝法[7]、经支气管镜注氧法[8]、4DCT胸腔造影定位[9]责任引流支气管。其中经支气管镜球囊探查已累积了较丰富的经验，该方法因简便、有效、经济、安全等优点而更具实用性，即便在机械通气情况下也可安全地使用小球囊进行引流支气管探查。国内专家建议首选球囊探查法定位责任引流支气管。如果球囊探查失败，则使用经支气管镜呼气末CO2探查作为进一步的探查手段[3]。绝大多数难治性气胸责任引流支气管可经这两种方法明确定位。该例患者虽为周围型支气管胸膜瘘，但通过术前阅片，术中通过胸腔内注射美兰，也很快探查到瘘口，不但经济实惠，也很便捷，是一种值得临床推广的方法。
参考资料：
[1]曾奕明.支气管瘘的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志,,35(6):-.
[2]曾奕明，洪敏俐，张华平，等.球囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸．中华结核和呼吸杂志,9,32:-.
[3]中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组.选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,44(5):-.
[4]MarkJB,McDougallIR.Diagnosisandlocalizationofbronchopulmonaryairleaksusingventilationscintigraphy[J].Chest,,(2):-.
[5]SarkarP,PatelN,ChusidJ,etal.Theroleof