连亨宁畅呼吸心服务
经常有读者问到关于机械通气时气管食管瘘的问题。这里做一下讲解。
如图所示，这是气管插管的示意图，气管导管位于气管内，气囊打满以后可以保证机械通气时不会出现漏气。食道位于气管的后方。食道的形状看起来很细，歪歪扭扭不规则，没错，食道跟气管不一样，气管有软骨支撑，所以气管是保持开放状态的。而食道由于没有软骨支撑，是一个肌性的器官，大多数时候都是瘪的，这个知识点非常重要。除了吃饭喝水时食道会部分撑开，什么时候食道会跟气管一样完全的张开呢？当使用无创呼吸机面罩通气时，口腔内压超过25cmH2O，食道就会被撑开，气体就顺着食道进入胃肠，所以无创通气时压力不能太高，否则容易导致严重的胃肠胀气。如果非要使用超过25cmH2O，一定要做好胃肠减压。
气管食管瘘是怎么产生的呢？
如图所示，当气管导管留置时间长了以后，气管壁被气囊压迫产生损伤，甚至产生破裂。气管的软骨环只是个大半圆，气管前壁有软骨环，气管后壁没有软骨环，所以气管后壁相对前壁来说更容易破损形成瘘，气管食管瘘就产生了。根据我有限的经验来说，一般超过一个月的留置气管导管可能产生气管食管瘘。
出现气管食管瘘会有什么症状呢？
如上图所示，当气管后壁气管食管瘘形成，机械通气时，气体会从瘘口漏出去进入食道。一部分朝上走经口腔排出，一部分朝下走进入胃。这就有了四个临床表现。
1、呼吸机提示漏气；
2、将气囊打得很满，很胀，依然会有漏气，因为瘘口已经形成，气囊打的越满，瘘口其实越大，漏气不会缓解；
3、进入食道朝上走的气体，经口腔溢出，患者口腔会出现不正常的发声，甚至还有很多口水泡泡溢出来；
4、进入食道朝下走的气体，进入胃肠，导致明显的胃肠胀气。
有上面四个临床表现时先要明确是否管道滑出，如果导管位置太浅，气囊卡在声门的位置，也会表现为顽固的漏气和口腔的异常发声、胃肠胀气。如果管道脱落进入食道，则表现为患者自主呼吸不能触发呼吸机送气。
如果检查发现管道深度正确，患者触发良好，患者气管导管留置时间很长，则需要考虑是不是气管食管瘘形成了。
那么怎么来确诊气管食管瘘形成呢？很多读者第一个想到了纤支镜。这个不对。
纤支镜进入气管导管，到达可能发生瘘口的位置，这个地方因为气管导管管壁和气囊的阻挡，纤支镜是无法透过气管导管的管壁观察到瘘口的。
那么冒险拔除气管导管，用纤支镜观察瘘口可以吗？也不行。
如上图所示，当气管导管气囊打满时，瘘口会被气囊“撑开”，如果拔除气管导管，由于失去气囊的支撑，瘘口关闭，这样想看到瘘口就不容易了。
所以最好的办法就是用胃镜来看。
如果气囊压坏气管导管形成气管食管瘘，胃镜可以轻松的发现瘘口，表现形式就是胃镜看见白色的气囊突破食道前壁。
教读者用纤支镜当成胃镜用的办法来确诊气管食管瘘。如果当胃镜用的话，纤支镜的长度刚好可以过贲门，所以用纤支镜检查食道观察气管食管瘘是可行的。但是如果直接插入纤支镜就是这样的。
纤支镜进入食道以后，因为食道没有软骨支撑，食道壁紧贴纤支镜，那么纤支镜视野就很小，完全看不清，也就很难发现瘘口了。那么怎么处理呢？
纤支镜与胃镜不同之处有一点，那就是做胃镜时需要往食道、胃里面不停打气，以此撑开食道、胃，这样视野就清晰了。纤支镜因为观察的是有软骨支撑的气管支气管，所以不需要往里面打气。那么纤支镜当胃镜使用，也必须往里面打气，怎么打气呢？纤支镜有个接负压吸引的接头，那个接头不要接负压，接氧气。如下图所示。
纤支镜进入食道以后，打开氧气，流量开大一点，氧气通过负压吸引的通道进入食道，就可以撑开食道，也就便于纤支镜观察食道壁是否完整了。
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