胸壁凿三洞，不如一”瓣“法！
整理
小海米
讲课专家
医院呼吸科刘子龙
来源
医学界呼吸频道
在昨天的文章《胸壁凿了3个洞，气胸仍无法愈合！怎么办？》（点击文章标题可查看原文）中，我们纠结于如何为患者选择合适的治疗方式......
首先由于患者肺功能差，手术并不适合。另外由于持续漏气，患者已经于外院进行了胸膜粘连术，但是最终治疗失败。
医院呼吸内科气管介入治疗亚专科在治疗此类难治性气胸上积累了大量经验，曾为重症肺炎气管插管继发持续性胸膜支气管瘘患者行介入治疗，最终患者得以顺利拔除气管插管。
对于该名患者，我们选择了全麻下行支气管介入治疗，封堵材料选择单向活瓣。单向活瓣可通过弯曲支气管镜放置，对于需要机械通气的患者也可以应用，具有容易植入及并发症少的特点。
准确封堵，找瘘成关键该患者肺功能极差，术前我们定下最大程度保留患者肺功能的目标，这就需要术中精确定位，准确寻找引流支气管。为此，我们选择球囊探查+Charitis定位系统。
手术中......
我们迅速发现主瘘口在左固有上叶，而尖后段和前段也均受累。但球囊封堵左上叶固有段后，水封瓶气泡并不能完全消失，左固有上叶瘘口可能存在交通支。
探查结果出乎我们的意料，可能存在交通支包括了左上叶上舌叶和左下舌叶、左下叶背段、左下叶内前基底段。
这种情况，我们应该堵哪里？如果全堵，肯定会严重影响患者的肺功能。
通过认真比对多段Charitis系统压力波形图，我们认为在机械通气环境下可能存在着假阳性，其中左上叶尖后段和前段压力波形明显较其余亚段宽，主瘘口确定无疑，对于交通支确认还需要结合其它定位方法。
在定位的过程中，我们使用球囊封堵左固有上叶，使用明胶海绵封堵左舌叶、左下叶背段，水封瓶水泡消失，排除左下叶基底段侧枝通气；缓慢撤除左下叶背段明胶海绵，水封瓶水泡未出现，提示左下叶背段侧枝通气影响较小。
我们使用单向活瓣封堵左固有上叶，使用明胶海绵封堵左舌叶，水封瓶气泡完全消失，约半小时后缓慢降低呼吸机压力，取出左舌叶明胶海绵，水封瓶气泡未出现。所以最终我们仅在左固有上叶植入一枚单向活瓣，左舌叶交通支暂未进一步处理。
术中左上叶固有段单向活瓣植入，左舌叶明胶海绵填塞
术后当天水封瓶水柱随呼吸波动，无水泡溢出；
胸闷气促症状好转；
术后第二天复查胸部CT提示左侧气胸较前明显吸收；
术后第五天拔除左侧胸腔闭式引流管，复查气胸进一步吸收，当天好转出院，一切活动水平较气胸发生前无明显变化。
术后复查胸部CT提示气胸较前明显吸收好转
通过这个病例，我们总结经验，对于难治性气胸患者行单向活瓣封堵术：
①选择性支气管封堵，准确探查比封堵更为重要及困难；
②探查时应该综合多种方法；
③支气管单向活瓣是难治性气胸的有效治疗方法；
④为减少肺功能的损失，应尽量减少活瓣置入个数。
支气管镜封堵术，探查定位是关键！既然在进行支气管封堵术时，准确探查比封堵更为重要及困难！那我们就来了解一下该如何探查定位吧。常用的定位方法包括球囊探查定位、经支气管镜呼气末二氧化碳（EtCO2）探查定位和亚甲蓝盐水定位等。
当遇到定位困难的病例时，往往需要联合多种定位方法，另外，水封瓶气泡数量的变化情况也是定位过程中一个重要的参考指标。
■球囊探查定位：
通过支气管镜到达肺叶所属支气管后，送入球囊导管，根据支气管内径大小使球囊充盈进而紧贴支气管壁。此时若引流瓶内气泡明显减少甚至完全停止，则定位成功。
球囊探查定位简单、安全、有效、经济、实用，但对于多叶段或交通支瘘口却不适用。
■Chartis系统联合球囊探查定位：
Chartis系统除具备平台球囊封闭定位的优点外，还具有测量气道压、检测是否存在旁路通气的作用，可以更加精准定位漏气靶肺叶，提高治疗成功率。
对于不同肺叶同时存在多个漏气口，Chartis系统可通过多次定位、多次配合封堵，达到治疗的目标。
本次手术使用的球囊
Chartis找瘘工作原理及典型压力波形图：在瘘的评估过程中，如果导管尖端暴露在瘘的开口处，Chartis主机界面显示异常的阻塞负压。
■经支气管镜呼气末二氧化碳（EtCO2）探查定位：
EtCO2可以作为球囊探查失败的补救措施，它不受多叶段瘘口或者交通支的影响。主要工作原理是通过探查导管，检测各段支气管EtCO2的数值，若较同侧主支气管数值明显减少，则为可疑漏气支气管。
■亚甲蓝盐水定位：
在纤支镜直视下，向可疑段或亚段支气管缓缓注入适量亚甲蓝盐水，当观察到有色盐水溢出时，则提示肺漏气靶段支气管，是一种简单、廉价的定位方法。
一“瓣”法，搞定难治性气胸！自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症。慢阻肺患者因多发肺大泡、肺气肿、全身营养状况差等因素容易引起持续漏气的难治性气胸，以往常有引流半年甚至一年仍无法自发愈合的报道，而且此类气胸愈合后容易复发。
近几年，支气管活瓣在国内的运用为此类患者提供了一条新的治疗策略。单向活瓣其本质是单向的鸭嘴状镍钛合金支架，表明覆盖一层硅胶生物被膜。
其工作原理是在目标肺叶或者肺段支气管开口处放置支气管内单向活瓣，气体和分泌物只出不进，减少胸腔压力，使破裂口逐渐愈合。其主要并发症包括低氧血症、活瓣移位、咯血、肺部感染等。
图示为医院近期一例肺活瓣减容患者术后和术前的CT对比图，患者术后症状和肺功能均明显好转。
MeiD等于对单向活瓣治疗气胸做了一综述，47.5%-%的患者在第一个24小时内气胸得到控制，50%左右的患者最终移除EBV，平均时间为23-天，复发率为9%。
事实上，单向活瓣被呼吸科医师广泛认识是因为肺气肿，单向活瓣最初也是为肺气肿减容而研制。将单向活瓣应用于难治性气胸，往往能达到微创且不错的效果。
专家点评
张新教授
1.难治性气胸是临床棘手的问题，通常需胸外科干预。在面对类似该患者（肺质地惨不忍睹、肺功能极差）的情况时，胸外科医生往往也望而却步。长期胸腔闭式引流，患者不仅生活质量差，还时时处在危险中，怎么办？
经气管镜行单向活瓣封堵引流支气管，确实能达到创伤小、安全、立竿见影的效果，我们临床医生要知道对付难治性气胸还有这一招可选用。
2.COPD患者的肺内往往肺大泡相连，产生气胸时，封堵住一个引流到胸膜破口的支气管时，通过交通支仍有气体从其它支气管进入，从而导致封堵失败，或者需用多个活瓣封堵住所有交通支气管。
这个病例在手术时也遇到了这种尴尬事，肺功能本来就很差了，封堵的肺段太多了，患者肯定受不了；如果放弃活瓣植入，也就是让患者白吃苦头。幸好我们沉着应对，仔细分析，创造性地使用明胶海绵暂时封堵验证的方法，解决了难题。这提示我们办法总比困难多。
3.这例患者身体状况很差，如果不是家属积极寻求治疗，如果不是首诊的医生用救护车转运他到医院施行活瓣封堵，患者很可能终身就离不开病床了。这个病例也告诉我们，不轻言放弃，才会柳暗花明。
参考文献：
1.DingM,etal.RespirRes，：18（1）:.
2.曾奕明等。中华结核和呼吸杂志。,38（4）：-9.
3.TianQ,etal.EurRespirJ,,41（6）:-63.
4.金普乐.中华结核和呼吸杂志.,37(11):-
专家简介
张新教授
主任医师，医学博士，医院呼吸科副主任，肺部肿瘤与呼吸介入科主任，中华医学会呼吸分会介入学组委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委，亚太医学生物免疫学会常务理事，上海市抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主任委员，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委员会副主任委员，《上海医药》杂志编委。
从事呼吸及肺癌诊疗工作27年，先后从事的研究工作有肺癌基因诊断及基因治疗、靶向与化疗的联合应用、肺癌液体活检、磁导航引导肺活检等，作为分中心PI参加多项国际临床试验。参编《实用内科学》等专著6部，发表论文三十余篇。
刘子龙
医院呼吸科
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