《不读书》第9期。医脉通联合科学出版社推出，精华内容触手可及，每周一期，不见不散！
点击查看》》》肺癌的影像学表现（上）（多图）
四、肺不张、肺实变和弥漫性肺实质侵犯
1、阻塞性肺不张和肺实变
肺不张常见，可累及段、叶或一侧肺(图1)，还可继发肺炎或肺脓肿。
图1鳞状细胞癌伴支气管阻塞和肺不张
胸片显示右肺门大肿块(M)伴水平裂向上弯曲移位(小箭头)。呈反“S”征，可见纵隔淋巴结增大(大箭头)
阻塞性肺炎是肺癌支气管阻塞的常见表现，在胸片上，常见肺实变和肺容积减少。在CT上，常见表现包括肿瘤阻塞支气管、肺实变、实变肺内扩张支气管充盈黏液或液体(黏液支气管征)，尤其是在对比增强时表现更明显(图2)。通常无空气支气管征。空气支气管征偶见于伴不张和实变的部分阻塞的中心支气管病变。CT可见肺或肿块内坏死区。
图2阻塞性肺炎伴黏液支气管征
右肺门癌患者，右肺下叶实变伴体积减小，为阻塞性肺炎典型表现，实变内见黏液支气管征(箭头)
2.细支气管肺泡癌的实变
40％的细支气管肺泡癌（BAC）在影像学上表现为肿瘤引起的弥漫性肺浸润，尤其是BAC的黏液亚型，大多数BAC为混合表现。弥漫性BAC的主要影像学表现如下：
1)片状、大叶的或弥漫性实变伴空气支气管征(60％)(图3，图4，图5A)。
2)多发的模糊结节(30％)(图3B，图5B、C)。
3)片状、大叶的或弥漫性肺磨玻璃样致密影(10％)。
CT上BAC患者的实变区呈低密度影，这很大程度上是肿瘤产生的水样液体和黏液所致。如果行对比增强，强化的肺血管在实变的区域内可见，称为“CT血管造影征”，描述了实变肺的低密度改变。CT血管造影征是BAC的典型表现，看到这一征象应想到BAC。
BAC的模糊结节代表局灶性实变，具有典型的气腔结节特征(图3B，图5B)。直径常在5mm～1cm，也可更大。在CT上呈小叶中心分布。
图3弥漫性细支气管肺泡癌
A.胸片显示右肺基底部的实变(箭头)；B.5mm层厚的CT显示多个区域的实变，含有空气支气管征，多发的边界不清的结节，这些结节呈小叶中央分布，代表气腔或腺泡结节，在弥漫性细支气管肺泡癌中很常见
图4 弥漫性细支气管肺泡癌侵犯两上叶，伴实变和空气支气管征
图5 弥漫性细支气管肺泡癌(BAC)
A.伴双肺实变的BAC；B.伴两肺模糊小结节；C.同一患者高分辨率CT显示弥漫分布的小结节
3.癌性淋巴管炎
平片的典型表现为单侧或不对称的肺间质增生伴KerleyB线，但常见不典型表现。高分辨率CT常显示小叶间隔增厚(图6)，支气管血管周围间质增厚和叶间裂增厚。
图6肺癌的淋巴管播散
高分辨率CT显示单侧的小叶间隔(黑箭头)增厚和支气管血管周围的间质(白箭头)增厚，右侧胸腔可见积液
五、肺门肿大或淋巴结增大
影像学上肺门增大提示起源于中央区域的原发性肿瘤(模糊肺门肿块)(图7)或周围型肺癌肺门淋巴结转移(边界清楚肺门肿块)(图8)。鳞癌常见。肺门淋巴结增大与中央肿块融合是小细胞肺癌的特征(图3)。
图7 石棉暴露后的右肺门肿瘤
A.胸片显示边界不清的右肺门肿块(箭头)，为典型的起源于肺门的肿瘤，可见石棉暴露后引起的胸膜增厚和钙化；B.大的、边界不清的右肺门肿块包绕致右肺上叶支气管狭窄，为典型的小细胞肺癌的征象
图8周围型肺癌转移伴左肺门淋巴结增大(箭头)肺门肿块边缘锐利
六、胸膜异常
1、气胸
在支气管肺癌中，自发性气胸很少见，常由脏层胸膜或胸膜腔直接侵犯导致(图9)。
图9胸片和CT上显示空洞型的鳞状细胞癌伴气胸
2、外部性气胸
平片或CT扫描显示了新月形气体聚集在不张肺叶周围胸腔(图10)。最常见于右上叶肿瘤。
图10小细胞肺癌的阻塞性肺不张后外部性气胸，右肺上叶支气管阻塞
A.胸片显示右肺门肿块和右上叶不张伴肺尖气胸(箭头)；B.CT显示气胸(箭头)包绕右上叶不张，可见右上叶支气管阻塞，为典型的外部性气胸表现
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