肺结核诊断
1范围
本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1肺结核pulmonarytuberculosis
发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。
2.2结核分枝杆菌mycobacteriumtuberculosis简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。
3诊断依据
3.1流行病学史
有肺结核患者接触史。
3.2临床表现
3.2.1症状
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。
少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。
儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。
3.2.2体征
早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。
3.3胸部影像学检查
3.3.1原发性肺结核
原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。
儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。
3.3.2血行播散性肺结核
急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。
儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。
3.3.3继发性肺结核
继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。
3.3.4气管、支气管结核
气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。
3.3.5结核性胸膜炎
结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。
3.4实验室检查
3.4.1细菌学检查
检查方法见附录B。检查结果如下：
a)涂片显微镜检查阳性；
b)分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。
3.4.2分子生物学检查
结核分枝杆菌核酸检测阳性。
3.4.3结核病病理学检查
结核病组织病理改变见附录C。
3.4.4免疫学检查
3.4.4.1结核菌素皮肤试验，中度阳性或强阳性（见附录D）。
3.4.4.2γ-干扰素释放试验阳性。
3.4.4.3结核分枝杆菌抗体阳性。
3.5支气管镜检查
支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。
4诊断原则
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。
5诊断
5.1疑似病例
凡符合下列项目之一者：
a)具备3.3中任一条者；
b)5岁以下儿童：具备3.2同时具备3.1，3.4.4.1，3.4.4.2任一条。
5.2临床诊断病例
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：
a)具备3.3中任一条及3.2者；
b)具备3.3中任一条及3.4.4.1者；
c)具备3.3中任一条及3.4.4.2者；
d)具备3.3中任一条及3.4.4.3者；
e)具备3.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；
f)具备3.3.4及3.5者可诊断为气管、支气管结核；
g)具备3.3.5和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备3.4.4.1，3.4.4.2，3.4.4.3任一条者，可诊断为结核性胸膜炎；
h)儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条：
1)具备3.3中任一条及3.2者；
2)具备3.4.4.1，3.4.4.2任一条者。
5.3确诊病例
5.3.1痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a)2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a者；
b)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a，同时具备3.3中任一条者；
c)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a，并且1份痰标本分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。
5.3.2仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
符合3.3中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。
5.3.3分子生物学检查阳性肺结核诊断
符合3.3中任一条及3.4.2者。
5.3.4肺组织病理学检查阳性肺结核诊断符合3.4.3者。
5.3.5气管、支气管结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a)具备3.5及气管、支气管病理学检查符合3.4.3者；
b)具备3.5及气管、支气管分泌物病原学检查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。
5.3.6结核性胸膜炎诊断
凡符合下列项目之一者：
a)具备3.3及胸水或胸膜病理学检查符合3.4.3者；
b)具备3.3及胸水病原学检查，符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。
6鉴别诊断肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴别（参见E.1），包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别（参见E.2）。经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理。
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