病·例·分·享
一只重症脓胸猫的成功治疗经验
我们之前有分享过各种临床使用技能，包括中心静脉导管、胸腔穿刺和胸管放置，今天我们就来看一个猫脓胸的病例，如何结合手术清创和术后通气支持，再加上所有这些技术，成功治疗该猫。
01
病例详情
一只来自多猫家庭的2岁2.7kg室内室外生活的雌性已绝育家养长毛猫，因为倦怠虚弱和12小时的呼吸用力到爱尔医院就诊。主人说前4-5天该猫食欲不振并且体重减轻。就诊前12小时给予口服阿莫西林克拉维酸。最近没有受伤史。主人在猫3个月时就开始喂养，免疫完全。
临床检查发现该猫迟钝、沉郁和反应差。评估有10%的脱水，体况评分正常。心动过速伴有外周脉搏弱和肢体末端低温。外周淋巴结正常。发现有过度流涎、呼吸急促和吸气性呼吸困难。胸腔听诊双侧肺音减弱。直肠温度38.3℃。
在左侧头静脉扎留置针并给予乳酸林格溶液，速度40ml/kg/h。未镇静拍摄胸片（图1），发现胸腔腹侧有液体/软组织密度，导致心影和腹侧横隔边缘模糊。在肋隔角肺和胸壁分开，提示存在胸腔积液。超声检查确认存在胸腔积液。超声下呈高回声性伴有大量絮状物。胸腔内似乎有多个腔室，尤其是后腹侧区域。
图1术前右侧卧胸片
在右侧第7肋间隙肋软骨交界处用21G针在超声引导下进行胸腔穿刺。只抽出7ml非常黏的脓性液体。液体细胞学检查发现大量坏死性碎片伴有少量完整的炎性细胞核大量混合性细菌。革兰氏染色可见大量革兰阳性菌丝状有机体和革兰阴性有机体。随后的细菌培养鉴定为多杀性巴氏杆菌和放线菌属。静脉给予该猫阿莫西林克拉维酸，同时皮下注射拜有利。后面的药敏结果显示巴氏杆菌和放线菌属都对这些抗生素敏感。
血检结果显示中性粒细胞减少（白细胞总数5.7x/L；参考范围8-20x/L），伴有严重中性粒细胞减少（0.7x/L；参考范围2.8-15x/L），中度杆状中性粒细胞增多（3.7x/L，参考范围0-0.7x/L），和严重淋巴细胞减少（0.1x/L；参考范围0.2-2x/L）。血清生化结果显示低白蛋白血症（41.1g/L；参考范围59-68g/L）和低白蛋白血症（14.1g/L；参考范围23-35g/L）。肌酸激酶显著升高（U/L；参考范围10-70U/L），严重高氯血症（mmol/L；参考范围99-mmol/L）和严重低血糖（1.7mmol/L；参考范围3.3-5mmol/L）。持续以40ml/kg/h的速度输注乳酸林格溶液，同时局麻下，在右侧颈静脉放置18G中心静脉导管来监测中心静脉压和输液效果。面罩预吸氧，随后静脉注射咪达唑仑0.3mg/kg和氯胺酮4.8mg/kg分别作为术前给药和诱导麻醉。气管插管后，恒速输注氯胺酮30μg/kg/min，同时给予异氟烷和%氧气维持麻醉。收缩压太低测不出，因此静脉输注盐酸多巴胺5μg/kg/min和胶体液（Gelofuscine4%琥珀酰明胶）20ml/kg。静脉注射吗啡0.2mg/kg用于术中镇痛。整个麻醉和手术期间进行机械通气。诱导麻醉40分钟后，静脉血气发现严重代谢性酸中*和中度呼吸性酸中*（pH7.）。开始静脉给予碳酸氢钠，30分钟内给予1mmol，随后2小时给予3mmol，来改善代谢性酸中*。此外，增加潮气量以便减少呼末二氧化碳，代偿碳酸氢钠输注产生的额外二氧化碳。
左侧颈部放置食道造口饲管。从后侧剑胸管开始向前切开胸骨2/3长度。采用锐性分离、骨膜剥离和电刀分离开胸管上的肌肉。用刀片切开部分胸骨体，然后用剪刀完全剪开胸管暴露两侧胸腔。从胸腔中抽出大约ml*灰色脓性物质。切除坏死的纵膈组织和后侧中央的一个看起来是脓肿的结构（图2）。无法在不损伤肺的情况下完全清创，因此黏附在脏层胸膜上的坏死灶未移除。随后用大量无菌生理盐水灌洗胸腔。两侧胸腔内均放置胸管引流。使用4metric聚丙烯缝线8字缝合胸管。常规缝合皮下组织和皮肤。胸腔轻质包扎固定胸管。
图2探查性胸管切开术，术中胸腔照片。
随后该猫转移至ICU重症护理室等待手术苏醒。此时该猫无意识，无双侧眼睑或瞳孔对光反射。由于无气道反射维持插管。由于限制性肺病和药物诱导的呼吸抑制，麻醉结束后仍需要正压通气。持续%氧气正压通气6小时直到该猫可以自主维持足够的呼末二氧化碳和氧饱和度，随后提供40%氧气支持。
术后需要持续密切监护。术后24小时内每小时监测一次体温、心率、呼吸频率和氧饱和度，随后72小时内每4小时监护一次。定期评估尿量，每4小时给猫翻身一次。
随后24小时内血液pH逐渐恢复正常。乳酸林格中添加2.5%葡萄糖，以5ml/kg/h的速度输注，术后持续输注多巴胺24小时，确保有足够的尿量。持续使用吗啡和芬太尼维持镇痛。麻醉结束后18小时，该猫恢复双侧眼睑和瞳孔对光反射。在随后的48小时内反应性逐渐恢复正常。
每天4次用20ml/kg的温热无菌生理盐水冲洗胸腔，连续6天。术后7天灌洗液细胞学检查发现中度脓性炎症反应，但未发现细菌。随后继续2天每天冲洗一次胸腔，然后移除胸管。此时猫已经可以正常呼吸，并且胸腔灌洗液清澈透明。
等到猫可以自主抬头时，就开始经食道饲管喂食。术后7天持续每4-6小时喂食一次，随后猫可以自主进食其所需全部食物。术后继续给药阿莫西林克拉维酸（20mg/kgPOBID）和拜有利（5mg/kgPOSID）21天。
术后15天复查胸片，胸腔积液全部消失。肺完全充气，胸腔结构清晰（图3）。术后1年复查未发现任何临床或X光片异常。
图3术后15天复查的右侧卧胸片。
02
讨论
猫中脓胸的可能原因包括胸部创伤、细菌性肺炎的扩散、食道穿孔、异物移行、血源性和医源性胸腔穿刺或胸切开术导致。主要是来自多猫家庭的年轻猫患病。本病例报道中的猫非常典型，而且有典型的临床症状，包括过度流涎，曾报道该症状有更低的存活率。
胸腔液体细胞学检查确诊脓胸。细菌培养为多杀性巴氏杆菌和一种放线菌，与文献中的猫脓胸一致。双侧胸腔积液，如本病例，是猫脓胸最常见的X光片发现。胸超发现胸腔内有广泛变化和腔室化迹象，这强烈支持手术的决定。血液学检查发现有白细胞减少和退行性左移。Waddell等人（）报道这些发现有更低的存活率，认为这种情况的脓胸更严重。
猫脓胸的治疗包括内科和/或手术治疗，但是目前最合适的治疗方案还未确定。内科治疗包括静脉输液、广谱抗生素和胸腔引流以及胸腔灌洗（可选）。通过放置胸管进行胸腔引流。据报道，放置胸管能提高存活率。关于是否应进行胸腔灌洗治疗脓胸有一定的争议。Demetriou等人（）报道灌洗比不灌洗的恢复速度更快，但是他们停止灌洗的标准不是很清楚。
猫脓胸是一种严重威胁生命的疾病，不管是内科还是手术治疗，文献报道的存活率为43%-92%。在两个报道中，分别有7/16和21/80只猫在就诊后24小时内死亡或安乐。Waddell等人注意到患病最严重的猫可能在就诊时会被安乐，这样接受治疗的猫的整体存活率实际更高。
之前有建议当内科治疗无效或胸超发现胸内肿块或肺叶脓肿时进行手术治疗。根据一项研究，手术治疗的猫比内科治疗的猫的存活率高很多。手术治疗的优势是可以全面探查和清创胸腔。但也必须考虑到需要更长的全身麻醉时间，以及费用和住院时间更长，以及手术会带来疼痛。
本病例之所以决定做手术，是因为胸腔穿刺只抽出少量的黏性含絮状物液体，而胸超上胸腔后侧有大范围的很多腔室。考虑到该猫的情况严重，因此认为更早的激进手术治疗比长期的内科管理更好。探查性胸骨切开术可以清创部分包囊的脓肿，移除胸腔中的脓性和坏死性物质。
本病例的麻醉十分复杂且要求高，因为有脓胸导致的限制性肺病、败血症、代谢性和呼吸性酸中*、低血压和精神沉郁。限制性肺病是因为累及胸膜和胸壁的疾病，特征是肺顺应性降低，继而肺容量减少导致呼吸更费力。呼吸费力最终可能会导致呼吸衰竭。
限制性肺病和肺实质疾病（如肺炎）一起可能会导致持续性缺氧，可能需要正压通气。这是一个耗费精力的治疗过程，需要持续监护和护理动物。建议的通气模式的目标是维持低潮气量（10ml/kg）、低近端气道峰压（10-20cmH2O）和大约15次每分钟的呼吸频率。本病例中，机械通气对于管理严重酸中*确保充分氧合十分重要。机械通气经常需要镇静或麻醉，但由于该猫术后精神沉郁，并不需要。术后只需要短期机械通气，等到酸中*不再威胁生命，并且猫能够自主通气，便换为鼻内吸氧。据报道，犬猫正压通气治疗肺实质疾病的存活率只有20%；并且低血压的话预后更差。
重症动物早期肠内营养对于管理和纠正严重能力和蛋白质缺乏十分重要。营养不良会导致更多的并发症，引起贫血、低蛋白血症、伤口延迟愈合和免疫力下降。动物可以很好地耐受食道造口饲管，并且放置和使用简单，并发症率很低。本病例的猫，虽然根据临床指标预后很差，但手术胸内清创和术后机械通气支持以及密切护理成功治愈该猫。
往期推荐
点击图片可查看文章内容
CSAVS教务处