急性胸痛有临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。那么如何快速准确进行胸痛鉴别及诊断呢？
10月28日下午，医院心内科副主任医师张磊结合多年临床经验，通过PPT方式为大家讲解如何诊断及鉴别诊断急性胸痛。
急诊常见的高危胸痛
¨高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)；高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
急性胸痛诊断思路
¨病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）；区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性；判断危险度。
¨疼痛的部位：许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。
疼痛的性质：¨肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。¨肌痛则常呈酸痛；¨骨痛呈酸痛或锥痛；¨食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；¨心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。¨主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。¨原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
疼痛的时间及影响因素：¨心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解¨心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转¨胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。¨胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧¨脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧¨过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
胸痛的伴随症状
¨胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。¨胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；¨胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。¨胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
¨胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死¨胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等¨胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
¨胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等¨胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。
胸痛的分类
¨呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。¨心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。¨腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因¨纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深，食道炎和进食、体位有关。
急诊常见疾病的胸痛特点
心绞痛：疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。¨疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。¨疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。¨发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。¨心肌酶学无改变。
急性心肌梗死：¨胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。¨常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
主动脉夹层血肿：¨本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。¨突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。¨虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。¨可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血。
肺栓塞：¨体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。¨常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。诊断：D－二聚体初步筛选¨ECGSIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变¨血气分析¨X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。¨选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。
自发性气胸：¨胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中*症状。胸部x线检查可确诊。
颈椎病：¨颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查确诊。
急性胸膜炎：当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。¨膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。
急诊工作思路
¨尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。¨高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病¨动态的严密观察病情变化¨思路广、避免先入为主,要掌握全面资料，必要时请相关科室会诊¨作好沟通解释工作。¨诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音。忌用强镇静剂、镇痛剂。凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉。
（文/图门诊部李蓓蕾）
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