前言
脓胸并不少见。医院，更是会遇到很多的脓胸病人。本人分享一下一些有关脓胸的经验与思考，有不当之处还望老师们不吝赐教。
没有什么新的东西，只能算个人的一点总结吧。接上篇，自己挖的坑含着泪也要打完。。。
04脓胸的手术经验分享03肺的游离
无论开放手术还是腔镜手术，当基本功没有问题后，剩下的提高就是经验与思路了。
脓胸的清除，我习惯无论怎样先将肺完全游离，之后再进行脓苔的清除以及纤维板的剥离。
肺的游离有一个大体的标准：上见到奇静脉弓，前见到膈神经或者肺静脉，后侧达后纵膈胸膜根部，其中左侧有降主动脉作为解剖标志，右侧后方可参照奇静脉。下方解剖往往比较混乱，需要将下肺与膈肌完全分离开来，尤其是肺韧带两侧都应该彻底游离。以能够将下肺叶完全挑起为标准。肺完全的游离有助于肺的活动与复张，减少术后死腔的存在。
这个标准也适用于胸腔粘连的分解。
04肺游离的一些细节
（1）游离时，可采用钝性与锐性相结合的方法。钝性可用吸引器或者卵圆钳纱布进行钝性剥离。无论开放还是腔镜，均应该用腔镜提供视野，因为这样更安全。
（2）对于胸顶与上纵隔的游离，要尤其仔细温柔，一旦撕裂大血管可能是致命的。如锁骨下动静脉、膈神经、上腔静脉等重要结构一定要注意。强烈推荐腔镜视野下操作，钝性剥离快到血管时应放慢速度，镜下仔细操作，疏松的地方可用吸引器钝性分离，有条索时以电钩或者超到切断，不可盲目撕扯。
（3）分离下叶粘连时，可从前面心包开始，注意保护膈神经，寻找下肺与膈肌之间的界面。时刻注意膈肌是否损伤，一旦损伤应该及时修补并调整界面。
（4）膈肌附着点应该注意认清并保护，一般到达第9肋水平时就要慎重。不可将膈肌附着点当做粘连切断。
05胸膜纤维板的剥离
（1）壁层胸膜纤维板的剥除，在胸膜外剥除时，尤其需要注意防止损伤胸膜外的血管以及神经，如奇静脉、胸导管、食管，上面的有锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经、上腔静脉等重要结构。必要时可放弃剥离重要危险位置。
（2）脏层胸膜的剥离要耐心、仔细。先用刀片切开纤维板直到见到正常肺组织，然后用血管钳提起纤维板，下方使用花生米、剪刀、电刀、刀柄等进行剥离。某些地方剥离困难时，可将其周边尽量剥离，留下“孤岛”。如果孤岛仍旧影响肺复张，则可对“孤岛”进行“井”形切开。切开必须达到肺脏层胸膜。
（3）剥离过程中，对于剥离过程中导致肺组织裂伤者，及时给予小圆针细丝线缝合修补，避免遗漏。
（4）嘱麻醉师鼓肺，可查验哪些地方的脏层胸膜剥离不满意，同时可查验肺漏气的地方。
（5）注意探查肺内有无肿瘤，肺组织是否毁损实变等情况。若肺叶始终无法复张，则根据具体情况评价是否一并切除肺叶。
（6）游离时，彻底认清并分离开肺裂是必要的。
06关胸前的准备
（1）大量温盐水冲洗胸腔，将脓苔以及坏死组织彻底清除。
（2）彻底止血，最好的是在镜下用电凝棒或电钩或电刀将壁层胸膜仔细止血。也可用热盐水纱垫压迫止血，用胸腔镜从上到下仔细探查有无活动出血。
（3）嘱鼓肺，再次查验肺复张情况以及漏气情况。
（4）碘伏水浸泡胸腔5-10分钟，浸泡的同时，将切口清洗一下。对于胸外科来说，碘伏是个好东西，碘伏刺激性小，且为油性，渗透性好，而且碘伏具有灭菌作用。所以碘伏既能灭菌又能作为粘连剂使用。对于术后某些残腔不闭合总有脓液的病人，可用碘伏反复冲洗。
（5）于第2肋常规放置一根引流管。上方的引流管，建议放置菌状头乳胶引流管，对肺损伤小，引流效果也不错。对于气胸病人尤其是双肺满布肺大疱的气胸病人，放置菌状头引流管个人认为是最佳的选择。
（6）于后方放置一根28#引流管，多剪几个侧孔。
（7）依据情况决定是否放置第3根引流管。
（8）所清除的脓苔、纤维板等各种组织应常规送病理检验。
07术后管理
（1）术后水封瓶应常规接负压，以尽快促进肺复张粘连，消灭死腔。一般负压接在上胸管即可。
（2）常规术后第一天早上复查血常规、生化、血气分析、床旁胸片。了解有无贫血、低蛋白，了解肺是否已经完全复张。依据情况决定是否输血、输注人血白蛋白等。
（3）可自上胸管滴入生理盐水进行冲洗（一般不需要）
（4）术后控制病人血糖、血压等指标。
（5）术后第一天即可常规给予开塞露，刺激排便。术后保证患者进食良好，排便通畅。
（6）必须保证充足营养，术后前几天必要时可加肠外营养。
（7）术后常规应用抗生素，可根据术前的血或脓液的细菌培养结果来指导用药。
（8）注意复查胸部CT，彻底了解肺复张粘连情况，查看有无死腔存在。
总结
1.脓胸不可怕，但无论术前、术中、术后，需要的是耐心与细致。
2.从急性脓胸的胸腔镜清除开始，逐步增加难度，慢慢提高自己脓胸的手术水平以及各方面处理经验。
3.脓胸的围手术期管理极其重要，尤其是低蛋白血症，炎症刺激，麻醉反复插管等因素可导致喉头水肿。曾遇到一例在脓胸术后双腔管更换单腔管过程中发生喉头水肿，插管困难，呼吸球囊进气困难，病情胸腺，行紧急气管切开。
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