摘要
目的 探索食管闭锁的产前超声检查技术及声像图表现。
方法 选取３４例疑似食管闭锁的胎儿采用声束经胸骨旁长轴或（和）经主动脉弓旁长轴纵切及连续横切扫查食管、气管，在标准切面上观察上述结构，详细记录食管闭锁的超声表现。并与产后手术病理或尸检结果对照。
结果 经胸骨旁长轴或（和）经主动脉弓旁长轴标准纵切面及连续横切面扫查可观察食管、气管全貌，评价食管闭锁的严重程度；胎儿食管闭锁的特征性超声征象为：闭锁段食管不显示，闭锁段上方食管软组织增厚，管腔内线条状积液，部分胎儿吞咽时呈囊袋状扩张；合并食管气管瘘时，闭锁段下方食管充盈机会增多，常常伴随近闭锁段食管狭窄；无食管气管瘘时，闭锁段下方食管始终不充盈。
结论 胎儿食管、气管的标准切面在诊断食管闭锁、评价其严重程度时具有较高的应用价值。胎儿的食管闭锁具有特征性
检查方法
胎儿行常规超声检查及生物学测量后，采取纵切和横切连续扫查食管、气管，纵切扫查时，尽可能获取经胸骨旁纵切面（图１）和经主动脉弓旁纵切面（图２）的食管、气管图像，并将此二切面上测得的食管厚度大于主动脉弓长轴切面上收缩期左锁骨下动脉起始处的直径作为食管软组织增厚的标准，以食管回声中断、中断上方食管软组织增厚、管腔内积液、吞咽时上段食管囊袋状扩张；下段食管始终不充盈或充盈机会增多，气管或（和）主支气管形态、走向异常、管腔狭窄或扩张、管壁局部回声中断、食管气管瘘等任一征象作为疑似食管闭锁的筛查指标。疑似病例根据食管狭窄程度、气管主支气管发育状况、有无食管气管瘘、闭锁段的长度，及其他合并畸形等评估食管闭锁的严重程度。疑似病例均与产后尸检、手术或其他检查结果对照。本研究中食管闭锁分型参照Ｇｒｏｓｓ５型分类方法。
图１ 经胸骨旁纵切图ａ：“＋”间为不能探及的闭锁段食管长度，绿色箭头
所指为闭锁下方食管，红色箭头所指为闭锁上方食管；
ｂ：本例尸解照片
图２ 经主动脉弓旁纵切图
ａ：箭头所指为食管，“＋”间测量的食管软组织厚度约０．４２ｃｍ，“Ｔ”为气管，中远段增粗；ｂ：本例尸解照片
超声扫查胎儿食管、气管的技巧及正常超声表现
超声检查胎儿食管、气管多采用纵切和横切扫查，为了不同学者统一评判食管、气管正常与否，测量食管闭锁段的长度，笔者对纵切扫查食管的技术进行了探索，发现声束经胎儿胸骨旁纵切和主动脉弓旁纵切扫查获取的食管、气管图像最佳，能否作为诊断食管闭锁的标准切面还有待学者们进一步探索认同。经胸骨旁纵切扫查时，首先在同一切面上获取第二肝门与喉的图像，适当调整声束方向，即可获取食管、气管的最佳全貌图像；经主动脉弓旁纵切扫查时，显示主动脉弓长轴后，调整声束经过主动脉弓的右侧扫查可获得气管、食管的斜冠状切面，向上下追踪即可完整显示食管、气管和左右主支气管。横切扫查食管、气管时，选择自贲门或咽腔连续扫查，可根据食管与膈肌、下腔静脉、奇静脉、主动脉、左心房、气管等结构的毗邻关系寻找食管。扫查时，将食管、气管设为图像的焦点，在不失真的前提下，把上
述结构放大观察。
纵切时，正常食管呈长条状高回声，有时呈数条平行的高回声线，充盈时呈管状无回声；横切时，正常食管呈环状或圆形高回声。在标准纵切面上食管软组织厚度与收缩期左锁骨下动脉起始处的直径相当。以此判断食管软组织厚度正常与否非常简便实用。气管、主支气管的声像图表现及管径，文献已
有报道，在此不再赘述。
食管闭锁的超声表现：
（１）闭锁上方食管：食管软组织增厚，厚度超过收缩期左锁骨下动脉起始处的直径，管腔内见线条状积液回声，随吞咽动作食管呈节律性囊袋状扩张。
（２）闭锁下方食管：无食管气管瘘时，食管盲端呈鼠尾状中断，食管腔无积液回声。存在食管气管瘘时，羊水充盈食管的机会明显增多，食管的充盈与吞咽、呼吸样运动均相关，近瘘口段食管狭窄，狭窄自下向上逐渐加重，瘘口处最窄。
（３）闭锁段食管：多切面，多角度扫查不能探及，闭锁段较短时，在标准纵切面上可探及食管上、下盲端，可通过测量盲端间距获得闭锁段食管的长度。
（４）食管气管瘘：食管、气管共腔或纵切及横切面上食管、气管间探及瘘口（图３），瘘口随吞咽及呼吸样运动大小可变。
图３ 食管气管瘘超声图
ａ１：纵切图像，ａ２：横切图像，红色箭头所指为食管
气管瘘，绿色箭头所指为奇静脉；ｂ：本例尸解照片
（５）气管：气管增粗、远段明显，存在食管气管瘘时，气管受牵拉移位，呼吸、吞咽运动时，管腔扩张明显。
（６）其他异常超声表现：羊水过多，胃泡充盈差或无充盈，小肠、结肠不充盈或直肠、结肠下段内见少量内容物。
２．食管闭锁特征性超声征象
以往文献已阐明吞咽时闭锁上方食管囊袋状扩张为食管闭锁的特征性超声征象，本研究也证实了此征象在诊断食管闭锁时的重要作用，但不是所有类型的食管闭锁均有此表现，即使出现，也非伴随于每次吞咽动作中，加之超声扫查中因受吞咽幅度、胎动、羊水过多、胎方位、检查时间等诸多因素影响，常常难以捕捉此征象，实际应用受限。
因此本研究对用于诊断食管闭锁的其他超声征象进行了探索，发现闭锁上方的食管受吞咽高压羊水的反复刺激，管壁存在代偿性肥厚，加之囊袋状扩张的食管返吐后并不能完全复原，表现为闭锁上方食管软组织增厚，本研究中３１／３４例有此表现，另２３／３４例管腔内存在线条状积液，闭锁位置越低，线条状积液越明显。产前超声易于检出以上征象，几乎无需附加条件。因此，笔者认为可将食管软组织增厚及管腔内线条状积液作为筛查、诊断食管闭锁的首要超声征象。某段食管始终不能探及可作为食管闭锁的直接超声征象。
由于胚胎早期原始前肠衍化食管、气管时，二者分割障碍导致大部分食管闭锁存在食管气管瘘，国内外对此超声征象报道甚少。本研究中的食管气管瘘之瘘口多位于左主支气管开口与头臂静脉水平之间的气管后壁，可分为单纯瘘、闭锁上方瘘及闭锁下方瘘。超声下瘘口显示清晰与否，与吞咽时的羊水压力及瘘口处分泌物的质与量具有相关性。单纯瘘常常难以检出，除非瘘口较大甚至食管气管共腔；闭锁上方瘘比较特殊，瘘口不是位于食管盲端的顶部，而是位于盲端的上方，常由于分泌物的堵塞及气管腔缓冲或对抗吞咽压力而显示不清，闭锁上方食管腔一般无狭窄。闭锁下方瘘较易探及，因胎儿吞咽和呼吸样运动均可使羊水通过瘘口，远端食管充盈机会也因此增多，食管近瘘口段管腔狭窄。因胚胎早期原始前肠衍化食管、气管时，二
者分割不均，食管闭锁常常出现气管管径增粗。合并食管气管瘘者更为明显，且多伴有气管发育异常，特别是气管软骨发育不良，导致吞咽时气管明显扩张。
３．产前超声诊断食管闭锁的体会
首先将胎儿食管列为产前超声常规检查项目是发现食管闭锁的前提，当发现本研究及文献所阐述的食管闭锁的某些直接或（和）间接超声征象时，如食管软组织增厚、管腔内积液、食管囊袋状扩张、某段食管（特别是胸段食管）不显示或显示不清，气管及主支气管异常，胃泡不充盈或充盈差、羊水过多、肠管充盈差、吞咽异常等，均应多途径、多切面扫查食管气管，排除食管闭锁。一旦发现食管闭锁，应积极寻找食管气管瘘，笔者经验：沿气管壁追索瘘口相对容易些，但不能忽视循食管追踪瘘口的重要性，应采用纵、横切扫查相互印证瘘口的存在。主支气管向肺内走行，管腔向远端逐渐变窄，瘘口远端食管伴随气管或主动脉下行，管腔向远端逐渐增宽，可资鉴别瘘口与主支气管或气管性支气管的开口。在食管的标准纵切面上，如果能显示盲端及瘘口，可通过测量获取食管闭锁段长度，如不能可根据其所对应的解剖结构（如椎体、主动脉弓、左心房等）粗略估测闭锁段
食管的长度。
４．产前超声评估食管闭锁的严重性及其临床意义食管闭锁是一种复杂的先天性畸形，合并其他畸形的概率高达６０％，严重患儿可胎死宫内，生后如
不及时治疗，数日内便会死亡，尽早明确诊断并手术是治疗先天性食管闭锁的重要措施。本研究揭示产前超声可提供闭锁段食管的粗略长度、盲端或瘘口的大概位置及非闭锁段食管的狭窄程度和狭窄长度、有无管气管瘘等指标及其他伴发畸形，据此评估食管闭锁的严重程度，甚至为其分型。为产前规划妊娠结局提供依据，对产后的喂养、辅助检查及制定治疗方案具有一定的指导意义，进而降低患儿病死率。本研究还发现产前超声不能显示所有胎儿的食管，即使扫查中获取了食管、气管的图像，诊断时，受各种因素的影响，不能确诊所有的食管闭锁。
转载自：中国超声医学杂志２０１９年１０月 第３５卷第１０期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．１０ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１９
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