既往有胃炎；否认“肝炎、结核、血吸虫”病史，否认手术、重大外伤及输血史，无过敏史，预防接种史不详。
出生、长大重庆，现深圳定居，否认*物放射性物质接触史，否认疫区、疫水接触史，否认食鱼生史，否认冶游史，无嗜烟、嗜酒史，无吸*史。已婚史、遗传史无特殊
神志清楚，言语含糊，混合性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼各向活动不受限，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，双侧软腭抬举对称有力，伸舌居中。颈软、无抵抗。右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，四肢肌张力对称正常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出。感觉对称正常。心肺听诊未见明显异常。NIHSS评分5
01
-4-10急诊头CT
头CT示：右额、颞叶皮层低密度灶
血常规：白细胞计数:7.06x10~9/L,红细胞计数:3.79x10~12/L,血红蛋白浓度:g/L,中性粒细胞比值:76.6％,淋巴细胞比值:18.7％；尿液分析全套（住院）比重:1.。
肾功能:β2-微球蛋白:0.9mg/L,胱抑素C:0.55mg/L。血脂组合：脂蛋白A:1.62g/L,载脂蛋白B:0.68g/L。心肌酶组合：谷草转氨酶:21U/L。术前传染病：乙肝表面抗体体:58.9mIU/mL,乙肝核心抗体体:5.4C.O.I。栓溶二聚体定量:0.58↑mg/LFEU
肝功能、离子、凝血四项、抗核抗体Ig定量、空腹血糖:均正常。糖化血红蛋白、血管炎5项、蛋白S、蛋白C检查均正常；血栓弹力图(血小板杯AA途径)试验血小板杯及普通杯报告单:正常。复查的凝血四项正常。
心电图未见明显异常。动态心电图：偶发房性期前收缩，未发现有意义的ST-T改变。胸片：1.提示右下胸膜局限增厚或少量胸腔积液可能，建议胸部CT检查，2.双侧肺及心、左膈未见明显异常。
胸部CT：1.右肺中叶小结节，建议定期复查对比。2.右肺上叶肺大泡；右肺中叶及下叶陈旧性病灶。
02
-4-12胸部CT
胸部CT：1.右肺中叶小结节，建议定期复查对比。2.右肺上叶肺大泡；右肺中叶及下叶陈旧性病灶。
经胸壁心脏彩超：1.心内结构、活动及血流未见明显异常，2.左室舒张功能减低，收缩功能正常。
血管彩超：1.双侧椎动脉内中膜不均增厚，2.双侧椎动脉未见明显异常声象。
肝胆胰脾彩超：1.肝右叶内异常声像，考虑肝血管瘤可能，建议进一步检查，2.肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、门静脉未见明显异常声像。
泌尿系统彩超：前列腺回声不均匀伴钙化斑。双肾、膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张。
03
4-11经胸壁心脏彩超
报告：1.心内结构、活动及血流未见明显异常，2.左室舒张功能减低，收缩功能正常。
04
MRI如上..............
头颅MRA：1.双侧额叶及左侧颞叶多发急性脑梗塞，请治疗后复查，2.脑白质多发脱髓鞘病灶，3.颅脑MRA未见明显异常，必要时CTA进一步检查。
梗塞？栓塞？深层次的原因是什么？
诊疗经过
住院期间申请查发泡试验，结果：阳性，支持右向左分流。
随后立即我院经食道查心脏超声检查：房、室水平未见明显异常过隔血流信号，心内结构、活动及血流未见明显异常，左室收缩、舒张功能正常。（向本院超声检查医生询问，并告知发泡阳性，对方回答确实没见到分流信号）
两个检查矛盾，到底该相信哪个准确？
---抉择一
05
-4-12外院发泡试验阳性—支持右向左分流
06
报告：房、室水平未见明显异常过隔血流信号
07
-4-17我院的经食道超声
报告：房、室水平未见明显异常过隔血流信号
入院治疗
予改善脑侧枝循环（丁苯酞胶囊等），抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）后换用低分子肝素桥接华法林抗凝、调脂（可定）、改善循环（润坦）、营养神经（奥德金），改善失语（易倍申）等治疗。
患者加用抗凝后症状逐渐稳定并好转，右侧肢体无力恢复正常，混合性失语明显好转，记忆力和计算力稍下降。住院15天，考虑卵圆孔未闭，转心外科行专科检查治疗。
转科时情况
患者无肢体无力，言语清楚，言语理解力欠佳；无饮食呛咳；无胸痛和发热，精神状态一般，饮食正常，睡眠一般，大小便正常。查体：血压：/74mmHg。神志清楚，记忆力和计算力稍差，混合性失语明显好转，颅神经功能检查未见异常。颈软。四肢肌力5级，肌张力对称正常，腱反射正常，双侧病理征未引出。感觉检查正常。心肺听诊未见异常；NIHSS评分1
转科诊断：1；脑栓塞，2；卵圆孔未闭双向分流，3；肺大泡
心外科介入检查
于-5-19我院心外科在介入室行经皮导管心脏造影术，术中情况：下腔静脉结构正常；房间隔处未见明显分流。
手术步骤：1.患者仰卧位，术区常规消*、铺巾；2.取右腹股沟区股静脉表皮为穿刺口，1%利多卡因局麻，6F血管鞘管穿刺股静脉成功并置入导丝；3.置入超滑导丝、猪尾巴导管，导管到达下腔静脉汇入右心房处；4.置入超滑导丝，退出导管、导丝，压迫止血20分钟后见穿刺口无明显出血，予穿刺口处无菌敷料覆盖；5.术程顺利，安返病房。穿刺右侧股静脉，置入猪尾巴导管、导丝至下腔静脉汇入，造影未见明显分流。
PFO治疗流程
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「刘式威解放*第医院神经内科：定位：额、颞、枕交界区，延髓以下锥体束，岛叶皮质下。定性考虑栓塞。」
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「医院神经内科：定位双侧皮层，定性血管病栓塞？副癌？脱髓鞘？」
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「医院神经内科：定位不再赘述，体征与影像基本相符。定性1.血管病，心源性栓子，静脉窦血栓？2.特殊感染，梅*？3.转移瘤？4.melas？」
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「顾平，无锡五院，神内：急性起病，左侧大脑中动脉分布区为主，病灶散在，右侧部分散在病灶。定性首先考虑检塞性病变，另外排除malas。接下来查血管，TCD发泡试验，肿瘤指标，增强扫描等。」
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「医院：50岁女，右侧肢体无力7小时入院，查体：混合性失语，右侧肢体瘫痪，无感觉障碍及病理征。头颅CT；右侧皮层病灶，MR：双侧皮层病灶，定位：言语不清、混合性失语----优势半球（左侧额叶、颞叶语言中枢），右侧肢体瘫痪：左侧中央前回上、中部。定性：急性起病，脑血管病无疑问，现在定的是脑血管的病因及发病机制
1、颅内外动脉粥样硬化型：貌似无脑血管病高危因素，有无早发脑血管家族史？病历中提出了也无遗传史，起病同时2个部位，不像一条血管的问题，可能性不大，但毕竟50岁了，不能完全排除。烟雾病不像。未看到异常流空。
2、心源性卒中：这里就要重点怀疑了，皮层多发病灶，不符合一条血管的分布，虽然心电图正常，需要进一步做长程心电图，了解有无隐匿性房颤。
3、卵圆孔未必：需要行经食道超声及TCD、发泡实验证实，同时筛查下肢静脉血栓。胸超声阳性率太低，不靠谱。
4、心脏粘液瘤、瓣膜病心脏彩超未显示，可排除。
5、主动脉弓型：也会出现多部位栓塞，需要了解主动脉弓内膜厚度及有无斑块。
6、高凝状态：有无肿瘤？贫血？抗磷脂抗体？」
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「[顾问]医院：中年，睡眠中起病，有肢体乱动(抽搐?)，右侧肢体无力伴言语含糊，，结合影像颅内多发病灶。定位：双侧半球，定性：血管？一一心源性卒中?免疫？一一血管炎?遗传代谢？一一线粒体脑病，年龄大点。肿瘤？诊断：自免？线粒体脑肌病？烟雾病？转移瘤?要腰穿、经食道超声，增强影像，MRA等资料进一步推进鉴别诊断。」
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「傅懋林泉州神内：中老年患者，急性起病，主要病灶在于双侧额颞叶皮层。以卒中样症状起病，虽然李神经讨论坑多，但常规思维首先还是考虑1、常见病（脑梗死），不支持点：无危险因素，双侧病灶，不符合睡眠起病的脑血栓形成表现。查血管、心脏常规检查及肿瘤筛查。2、线粒体脑肌病：皮层受累为主，急诊CT时右侧即有病灶，符合新旧共存，跨血管分布等特点。不支持点：起病年龄有点大，询问家族史及发育、运动不耐受等情况。排除其它病后，查全长位点。3、皮层静脉血栓：以梗死表现为主，未见明显渗血及肿胀表现，故可能性小。4、癫痫发作：夜间的肢体乱动，醒后的TODD瘫痪也可以解释。但这个帽子有点大了，肿瘤、卒中、MELAS均可导致。4月10日发病做的急诊CT，4月11日做的MR，说明肢体瘫痪持续了一天多，TODD瘫痪通常数小时后缓解，虽然也有持续数天甚至一周的，但必竟少见。最后纠结一下睡眠时肢体乱动的原因，哪一侧乱动？右侧？抖动性TIA（存在血管狭窄的基础）？糖尿病非酮？癫痫发作？」
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「［群主］医院申永国：急性起病，右侧肢体无力伴颅神经症状，符合血管病，肺上结节不像肿瘤，转移瘤、特鲁索不考虑，颅内多发梗死灶，考虑栓塞，原因待查。肺CTa也应该查查.看其它地方，有没有瘘？」
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「［群管理］龙勇-医院神内：中老年患者，急性起病，右侧肢体乏力，言语含糊，定位：左侧锥体束，定性：ct排外出血，定性为脑梗死，结合mri提示颅内多发病灶，心脏彩超、颈部血管彩超尚未见明显异常，肺部ct提示小结节，肿瘤指标没给，排外癌性栓塞？血管炎？～完善肿瘤指标，血管炎指标，增强肺部ct，发泡试验，造影等」
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「于小荣～医院神内：患者中年男性，急性起病，既往无高血压糖尿病等脑血管病史，处高凝状态，应当与特鲁索，癌栓鉴别，同时应寻找动脉_动脉，或大动脉粥样硬化指标；进一步寻找心源性栓塞证据。另外，梗死靠近皮层，有无静脉性梗死可能。」
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「医院神内：栓塞，不同时限的两次卒中....皆在皮层...经食道超声查心耳,得做valsalva运动....主动脉弓查夹层，下肢静脉？」
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「医院内1科：中年男性，急性起病，右下肢无力7小时，既往胃炎，查体：混合性失语，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级，定位：右额顶叶，左锥体束。定性：血管，肿瘤?」
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「医院神内：中年男性，急性起病，临床定位左侧颞叶，影像定位双侧大脑半球，1脑血管病2特鲁索2免疫桥本血管炎3感染性心内膜炎？青年颅内，多发病灶，青年卒中的病因需要考虑，心源性，肿瘤高凝，易栓，瘤栓，粘液瘤，PFO，感染性心内膜炎。」
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「平湖神内吴艳平：定位:双侧大脑皮层左侧锥体束定性:血管性（心源性?高凝？）既往史貌似不详」
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「*文盛汕大附一神内：颅内多发非同一血管梗死灶。刚好这两天在看这方面的文献。1、心源性、动脉源性栓塞；2、高凝状态，血液病、恶性肿瘤；肺部结节，恶性肿瘤引起的高凝状态？3、弥漫性动脉粥样硬化；4、血管炎；5、反常性静脉栓塞。动脉导管还可以造成右向左分流。肺动静脉异位引流？丁香园上之前有个帖子，类似这种情况，好像是肺部引起的。」
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「常州神内赵建法：定位:左额颞叶，左侧锥体束
定性:血管性（高凝？肿瘤？）睡眠中乱动，存在睡眠障碍，是否有呼吸睡眠暂停，造成vasalva动作，建议多导睡眠图检查。」
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「医院邱敏：从影像上看，多发的梗塞灶，其发病机制无非是心源性栓塞或动脉到动脉栓塞，根据staf评分，估计动脉到动脉拴塞可能，」
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「盖医院：皮层及皮层下，信号略高，急性发病，无头痛，增强脑膜，排除肿瘤，淋巴瘤，脱髓鞘，腰穿」
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「齐观昆医附二院：定位：左侧额，颞叶，右侧大脑皮层。定性：血管，炎症，代谢，肿瘤？现D-聚体高，提示高凝，肺结节，肺肿瘤？」
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「杨医院神内：定位，左侧责任灶，有散在双侧病灶。定性，血管？肿瘤？查肿瘤标志物，血管造影」
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「邸卫英河大附院神内：患者中年男性，急性起病，既往无高血压糖尿病等脑血管病史；定性：根据头颅影像1.血管病？但病因是什么？副肿瘤？看看副肿瘤指标；心源性栓塞？2.其它代谢、免疫？进一步完善腰穿、免疫指标等相关辅助检查，副肿瘤指标有查吗？患者发病以来有无发热、消瘦？D-二聚体？」
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「医院：男性，50岁。突然起病，睡眠中起病。定位，混合性失语，定位主侧半球语言区(侧裂综合征)，右侧肢体无力，定位左侧锥体束。定性，急性起病定性血管病。同意中年卒中首选。双侧，无血管病史，MRA正常，那就得注意栓塞(找来源)，肌纤维发育不良，夹层，MELAS，血管炎。其它代谢，中*，肿瘤，RE待排除。临床医生必须建议患者仔细考虑经皮PFO封堵术，患有PFO是一个常见问题，大约每4人中便有一例。想要确定卒中或TIA是否由PFO导致是很困难的。关闭PFO对降低卒中风险的有效性仍不确定，并且虽然少见，但这一操作可能导致潜在的严重并发症（A级推荐）。
?临床医生不应该在研究之外的场合给隐源性缺血性脑卒中的PFO患者常规实施经皮封堵术（R级推荐）。在极少数情况下，如尽管进行了充分的药物治疗，并且并未发现其他已确认的机制，发生了复发性卒中，如果可用，医生可以提供AMPLATZERPFO封堵器进行治疗（C级推荐）。
?在没有其他抗凝指征时，对于隐源性卒中和PFO患者，医生可以定期提供抗血小板药物而不是抗凝药物（C级推荐）。
?在少数情况下，如卒中复发的同时患者正在接受抗血小板治疗，医生可以给隐源性卒中和PFO患者提供抗凝治疗（C级推荐）。」
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「医院神内：患者中年男性，急性起病，表现为突发右下肢无力伴言语障碍，查体有混合性失语，右侧肢瘫，核磁提示双层大脑半球病变，二聚体增高，定位：双层大脑半球，定性：1.血管病？但病因是什么？反常栓塞（心脏问题、肺血管畸形）？2.线粒体脑病3、免疫？进一步完善肺CTPI，免疫指标等相关辅助检查。肺动静畸形支持。反常栓塞，查肺CTA。」
---------------
「赵敏辽核总院神经内科：混合性失语定位于左侧大脑半球语言中枢，右侧肢体无力定位在左侧椎体束受累。核磁显示左右皮层均有病灶。Mra还正常。定性血管可能性不大。」
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「朱其祥-医院神经内科：DWI提示双侧大脑半球均有高信号，病因考虑栓塞可能，24小时动态心电图或者更长时间，发泡试验。另外需完善血管的检查，是否存在更多的提示。」
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「张炜-医院-神内：定位：双侧电脑半球。定性：免疫？代谢？变性？肿瘤?血管性不太像。我猜线粒体脑肌病。」
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「朱海兵赣医附院神经内科：定位，失语为优势半球额颞叶受损；右侧肢体无力，为左侧皮质脊髓束受损；综合影像考虑定位于左侧额颞叶、顶叶、放射冠、基底节区等。定性，考虑为血管性栓塞，栓塞考虑为血管源性、心源性、肿瘤、高凝状态、易栓症。当然也要排外血管炎、神经结节病、肿瘤等可能。」
---------------
「医院神经内科：卒中样起病，双侧皮层病灶，无脑血管病危险因素，血管正常，首先考虑线粒体脑病？」
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「偃师一院神内陈宏涛：得考虑类卒中样的疾病，比如线粒体病」
---------------
「李珊，医院，神经内科：均为皮层病变，线粒体病？CJD?」
---------------
余求医院神经内科:定位：混合型失语定位于左侧额下回和颞上回，右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束，结合头颅影像学检查结果，定位于双侧大脑半球。定性：患者，急性起病，主要表现为言语障碍、偏瘫，结合头颅影像学检查检查结果，首先考虑缺血性脑卒中？感染、代谢性、肿瘤待排。下一步处理：腰穿，脑血管造影，暂给予抗血小板聚集治疗。
-------------------医院神内:中年女性，急性起病，以言语不清及右侧肢体无力起病，定位于左侧额颞叶及左侧皮质脊髓束，综合定位于左侧大脑半球。定性：1.血管病；2.脱髓鞘性疾病；3.肿瘤；4.免疫性疾病；5,代谢性疾病；6.寄生虫不能除外。
---------------------
王晓东解放*第医院神内:病史和体征定位在左侧皮质脊髓束和额颞叶。结合影像，双侧大脑半球。定性：1、血管病，栓塞？2、免疫病，DWI高信号，ADC低信号，还是像血管病
------------------------「群秘医院神内：中年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力。查体：反应迟钝，混合型失语，右侧肢体肌力差。定位：左侧大脑半球定性：急性起病，病灶多发，血管病？炎症？自免？」
---------------
「医院：中年女性，急性起病，右侧肢体无力伴言语含糊，胸部CT结节？影像颅内多发病灶，临床定位：左侧大脑半球，影像定位：双侧半球，定性：血管？免疫？代谢？肿瘤？诊断：自免？线粒体脑肌病？烟雾病？转移瘤？结节病？心源性？需要腰穿、增强影像等资料进一步推进鉴别诊断！」
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「医院曾伟：50岁患者，急性起病，出现右侧偏侧无力，伴有理解表述语言困难，既望无脑血管病高危因素，查体符合偏瘫症状，混合性失语，但无凝视或者意识障碍，定位考虑左侧大脑半球，定性考虑卒中，感染，免疫。」广泛皮层病变，首先考虑的是栓塞，所以dwi和adc看看有没有相关的问题。
---------
「王佩保定一中心神内：50岁男性，急性起病，右下肢无力，失语，磁共振提示双侧皮层病变，定性：脑血管病。病因：感染性？血管炎？进一步完善腰穿，免疫，甲功安卡等检查。警惕感染性心内膜炎。」
---------------
「群主－洪安辉台山市医神内：中年男性，急性起病，表现肢体抖动，进展至偏瘫失语，皮层多发分散病灶，DWI高ADC低信号，考虑1，急性缺血脑血管病，先LSS，然后进展脑梗塞。。。2、肿瘤卒中，或特鲁索综合征」
--------
「华中州，医院神经外科：中年男性，急性发病，睡眠时起病，神志清，右侧偏瘫，失语，CT及MRI提示双侧皮层多发低密度，低信号病灶，分析定位:左侧內囊，基底节区，定性:首先考虑脑梗塞。片子上右侧病灶与临床表现不符，应不是主要病灶」
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「许胜杰解放*医院神经内科：定位～左侧额叶运动区、额颞叶语言区。定性～中年男性，既往无其他脑血管病高危因素，未发现栓子来源，此次出现双侧皮层损害，结合相关检查考虑～静脉窦血栓？动静脉畸形？肿瘤？」
---------------
「群医院神内：患者中年男性，无糖尿病，高血压的动脉硬化的危险因素，急性起病。右侧肢体无力定位于左侧皮质脊髓侧束，感觉性失语定位于优势半球的颞上回后部，综合定位于优势半球，但影像学提示双侧半球病变，定位于双侧半球。定性1.血管病2脱髓鞘3感染4附肿瘤瘤5免疫相关，完善腰穿」
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「管医院神内：男性，急性发病，查体：神志清，失语，右侧偏瘫，MRI提示双侧多发皮层异常信号，定位:皮层，基底节区，定性:血管病？脱髓鞘？炎症？代谢？副肿瘤？免疫？完善腰穿，免疫指标，抗体检查。」
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陈宏涛：偃师一院神经内科得考虑类卒中样的疾病，比如线粒体病。
---------------
张燕：医院神经内科中年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力。查体：反应迟钝，混合型失语，右侧肢体肌力差。定位：左侧大脑半球定性：急性起病，病灶多发，血管病？炎症？自免？
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郑春丽：医院神经内科中年女性，急性起病，右侧肢体无力，但无病理征，头颅dwi提示多发病灶，均靠近皮层，定位额顶叶，脊髓，查查颈髓，腰穿，发病形式很像血管病，但是病灶多发，还是多考虑考虑，免疫，脱髓鞘，炎症不能排除。
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周永娟：医院神经内科应该是卒中类疾病，感觉与此次症状相关的应该是左侧有关，右侧为陈旧吧。
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杨焱：深圳龙港三院神经内科卒中样起病，mr病灶不符合血管分布，DWI高信号，首先要除外线粒疾病，缺血性卒中作为鉴别诊断。做心彩超时候也做瓦而萨动作增加胸腔压力是否能提高阳性率。
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梁*利：医院神经内科栓塞需要考虑吧。
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杨锐：医院中年女性，急性起病，主要表现为右侧肢体无力，混合性失语。既往体健。查体:神志清楚，混合性失语，右侧肢体肌力差，下肢更重。定位:左侧额颞叶及其联系纤维，定性:脑血管病？炎症？线粒体脑肌病？需完善血管，核磁增强，经食管超声，波普，腰穿。
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姜伟韬：医院神经内科男性，急性发病，查体：神志清，失语，右侧偏瘫，MRI提示双侧多发皮层异常信号，定位:皮层，基底节区，定性:血管病？脱髓鞘？炎症？代谢？副肿瘤？免疫？完善腰穿，免疫指标，抗体检查。
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张聪：医院神经中年患者，急性起病，混合型失语，右侧肢体无力，头颅dwi为皮层多发病灶，定位皮层，定性：急性起病局灶性体征，很像血管病，但病灶多发皮层，考虑线粒体脑肌病，肿瘤高凝引起多发梗死，需完善血管检查，核磁增强，腰穿，肿瘤标志物检查。
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赵凤芝：医院神经二区中年女性，急性发病，言语不清、右侧偏瘫入院，定位，左侧锥体束、额叶语言中枢，定性，血管病、melas、肿瘤、脱髓鞘。做头颈部血管、核磁共振增强、mrs。通过这个病例，我觉的，从病史、临床发病到影像支持栓塞，没有动脉硬化的高危因素及动脉源性栓塞的证据，支持心源性栓塞，辅助检查不一致时，结合临床，还是可以支持发泡试验的。
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赵晓春：医院神外三经食道超声证实有卵圆孔未闭，双向分流，我觉得是比较准确的。不知道心外科手术的指征。
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刘步：老年患者，右侧肢体乏力伴言语不利，突然出现，仍是首选血管病，左侧大脑中动脉是否高密度，双侧皮层病灶，是否心源可能性更大，肺的结节考虑什么，二聚体增高，总感觉有问题，除外梗死，炎症或者线粒体，CJD等？
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石海涛：中老年男性，卒中样起病，病灶双侧，多发，皮层受累，脑栓塞？栓子来源主动脉弓。
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谢琴：中年男性，急性起病，病程短，首选考虑脑血管病，但患者是乎没有找到脑梗的危险因素，定位于左侧大脑半球！但双侧都有病灶，还是多考虑栓塞，且不同时间的。建议经食道超声，微栓子监测，发泡实验
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医院邱建敏：从影像上看，多发的梗塞灶，其发病机制无非是心源性栓塞或动脉到动脉栓塞，根据staf评分，估计动脉到动脉拴塞可能，D二聚体，要多考虑瘤拴
参与总结的老师
郎继荣、于小刚、张海霞、张莹
洪安辉、张永全、王超、王佩
宣传大使：王润青
群顾问：李尊波、刘志勤、刘步
张海霞、刘红、傅懋林
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“激情
这是鼓满船帆的风
风有时会把船帆吹断
但没有风
帆船就不能航行
”编辑：伊万
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