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放疗反应之一：放射性肠炎
放疗反应之二：放射性肺炎
放疗反应之三：放射性脑损伤
放射性食管炎是颈胸部肿瘤放疗中最常见的并发症,通常多数患者症状开始于放疗后2周(放射剂量相当于16～20Gy),临床主要表现为胸骨后烧灼感、吞咽困难和疼痛，晚期表现食管溃疡、食管狭窄、气管食管瘘等。近年来，急性放射性食管炎的发生率明显增加，严重影响患者治疗依从性以及临床疗效。
RTOG急性放射损伤分级标准
0级：无症状；
1级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食；
2级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；
3级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%,需鼻胃饲或静脉输液补充营养；
4级：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘道形成。
发生放射性食管炎的相关因素
01
临床特征
性别：
有报道认为女性患者更倾向于发生放射性食管炎。
根据ACS统计结果，胸部肿瘤以肺癌和食管癌最常见，两种肿瘤又以男性患者多见，所以性别差异大，性别预测放射性食管炎的预测价值不明确。
年龄：
Sung等研究发现,年龄是2级放射性食管炎的独立预测因子。
RTOG94-10试验中,70岁的老年患者较年轻患者发生3级食管炎的风险明显增加,在常规分割同步放化疗试验组中,其老年患者的发生率为42%(年轻患者为33%);而在超分割同步放化疗组中,其发生率增加为60%(年轻患者为44%)。
但也有报道年龄越大，食管炎发生率越低。
体能评分：
有报道体能评分越低，食管炎发生率越高。患者体能评分是否与放射性食管炎的发生有关目前没有共识，有待进一步验证。
临床分期：
局部分期越晚（包括T分期，N分期），则在放疗计划制定时，靶区食管长度，靶区食管的平均剂量则越高。
年IntJRadiatOncolBiolPhys杂志上一项回顾性研究，多因素分析结果显示N2~3分期可作为2级以上急性放射性食管炎的预测因子之一，二者具有显著相关性，可能是由于纵隔淋巴结的受累程度影响了食管受照体积。T分期与放射性食管炎的关系目前尚未明确。
治疗前体重：
有研究报道治疗前体重下降≥5%和5%的急性放射性食管损伤率分别为50.0%和5.8%(P0.)。
02
放疗剂量
Maguire等分析91例NSCLC患者适形放疗的物理剂量后认为,食管V50大小与食管全周接受80Gy的百分比可能会引起食管晚期3级以上的损伤。
Singh等分析例NSCLC患者接受常规分割适形放疗后食管炎发生情况后认为,同期放化疗与食管V58是3级以上食管炎发生的危险因素。
Emami等认为1/3食管受照60Gy或2/3食管受照58Gy或全部食管受照55Gy,5年后可能有5%出现狭窄或穿孔;而当剂量增加时1/3食管受照72Gy或2/3食管受照70Gy或全部食管受照68Gy5年后可能有50%出现狭窄或穿孔,说明食管所受最大剂量与晚期反应密切相关。
Gu等通过对例放疗的非手术非小细胞肺癌(NSCLC)患者的分析，表明放射敏感性、靶区食管长度、靶区食管的平均剂量以及V50是放射性食管炎发生的独立预测因素，其中，V50是更为重要的预测因素。
ＲTOG试验报道了在超分割同步放化疗的患者中，45%的病人发生Ⅲ级急性放射性食管炎，这揭示了重症急性食管炎与超分割同步放化疗存在显著关联性。
晚期放射性食管炎的预测因子包括食管平均剂量、食管V50、食管V45~60等。
03
放疗的分割方式
Choy等将例患者随机分为4组:常规分割放疗组、常规分割同步卡铂治疗组、加速超分割放疗组(每天照射2次,每次2Gy)和加速超分割同步卡铂治疗组,放射性食管炎症状持续时间分别为1.4、1.6、3.2及2.4个月,分析发现加速超分割放疗是影响食管炎持续时间的独立预后因素。
Sung等报道在肺癌的放疗中,超分割放射治疗时2级放射性食管炎发生率较常规分割放疗显著增加,分别为40%及13%(P0.0),同样3级放射性食管炎发生率差异也有统计学意义(13%vs3%,P=0.)。
ＲTOG试验报道了在超分割同步放化疗的患者中，45%的病人发生Ⅲ级急性放射性食管炎，这揭示了重症急性食管炎与超分割同步放化疗存在显著关联性。
04
放疗技术
Gomez等使用Lyman-Kutcher-Burman(LKB)模型对例接受三维适形放疗(3D－CＲT)、例接受调强适形放射治疗(IMＲT)、例接受质子束放疗(PＲT)的NSCLC患者的放射性食管炎进行评估，发现分割剂量和总剂量明显影响重症食管炎的发生率，而在接受IMＲT的患者中，重症食管炎的发生风险可能降低。
05
同步化疗
同时放化疗较单独放疗明显地降低了食管对放疗的耐受。
Choy等应用每周紫杉醇联合卡铂方案,同时胸部放疗66Gy(每天2Gy),急性3～4级食管损伤的发生率达46%。
Lin等报道以顺铂(DDP)联合5-FU(剂量为mg/m2)同步常规分割放疗治疗食管癌的剂量递增实验,发现当DDP的剂量增加到60mg/m2较DDP的剂量为≤52.5mg/m2时,3级急性放射性食管炎的发生率分别为4/12及0/9。
Werner-Wasik等的研究也表明,同时放化疗(每天2次放疗)的急性食管损伤大大升高,且持续时间延长。
NSCLC的化疗方案以铂类、阿霉素、氟尿嘧啶为基础,此3种化学药物均可增加食管急性*副作用。
Hirota等对26例NSCLC患者进行50～60Gy照射同时给予含有卡铂的化疗方案,并用DVH中V40、V45、V50、V55和食管接受最大剂量、平均剂量进行分析后认为,除食管所受的最大剂量外,其余参数均与急性食管炎发生有关,尤其V45与急性食管炎的发生最具有相关性。
治疗
治疗原则为收敛、消炎、保护食管黏膜的修复及止痛、营养支持等。
轻度食管炎可以使用氢氧化铝、氢氧化镁及含铝制剂的混悬液。
严重者要使用止痛药物，通常用吗啡。
质子泵抑制剂可以减轻胸骨后烧灼感。
钙离子拮抗剂可以缓解痉挛。
及时发念珠菌感染，口服制霉菌素和氟康唑治疗。
如有脱水，及时纠正。可考虑经皮胃造瘘置管营养或肠外营养。
持14天的患者推荐使用介入治疗。
口服液：盐水或者碳酸氢钠口腔盥洗液,口服黏稠的利多卡因、制霉菌素混悬液或硫糖铝混悬液等对症治疗;或多种西药联合应用,如以庆大霉素、地塞米松、利多卡因等为主方的自制的口服液。但仅能缓解症状,不能达到治愈的效果。
黏膜保护剂：可以保护食管受损的创面,改善患者的疼痛症状。思密达、金因肽、硫糖铝混悬液等。
氨磷汀：是一种有机硫化磷酸化合物,因巯基具有清除组织中自由基的作用,从理论上可以成为正常细胞保护剂预防放射性食管炎的发生。
Komaki等报道,氨磷汀能降低3～4级放射性食管炎的发生率,P=0.。
RTOG98-01认为氨磷汀非但不能减少严重放射性食管炎的发生,而且还有可能增加急性心血管*性。
谷氨酰胺：
Topkan等回顾性分析了口服谷氨酰胺预防急性放射性食管炎的疗效,口服谷氨酰胺组与单纯放疗组比较发生2及3级放射性食管炎的概率分别为7/22及13/19,两组3级放射性食管炎的发生率为0及36.8%,且口服谷氨酰胺可推迟食管炎发生的时间。
还原型谷胱甘肽：临床研究发现，本品可通过巯基与自由基结合转化为酸类物质，从而加速自由基排泄，具有广谱解*作用，不仅可用于防治放射治疗、药物化疗、神经类药物不良反应引起的正常组织细胞损伤，且可用于抗衰老、抗辐射和增强免疫力治疗。放疗同步用药可有效减轻患者放射性食管损伤。
中药：众多的临床报道及基础研究证实，中药可使部分RE症状减轻甚至消失，从而使患者得以完成放疗疗程。目前，中医治疗放射性食管炎的法则多采用清热解*、养阴生津、清热祛湿、活血化瘀等方法，其手段不仅有内服，还有穴位贴敷，均取得了较好疗效。
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