在3月23日下午呼吸支持专题-1专场，重庆医科大学附二院呼吸与危重症医学科王导新教授就AECOPD合并呼吸衰竭机械通气策略进行了介绍。
01AECOPD合并呼吸衰竭有创呼吸机的应用慢阻肺的Ⅱ型呼吸衰竭应用适应证为：①意识障碍,呼吸不规则；②严重的低氧血症(吸氧时PaO2低于45mmHg)；③严重的二氧化碳储留,PaCO2大于70mmHg，pH＜7.25；④明显的呼吸肌疲劳,痰多，咳痰困难；⑤MOF；⑥伴呕吐（有导致窒息可能）,特别是上消化道出血；⑦严重的排痰困难。
有创机械通气曾经被列为禁忌证的问题，如肺大泡，自发性气胸，休克，急性心肌梗塞，如今都不算禁忌证，只是在通气过程中需要密切监测气道压，内源性PEEP，心排量等。
通气模式的选择：①IPPV（CMV）分定容与定压，AECOPD合并呼吸衰竭多用定容；②A/C（CMV-ACMV），吸气同步，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸，当患者人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸；③SIMV，适用于撤机,应用广泛。现代呼吸机常具有VCV-SIMV和PCV-SIMV供选择；④PSV是最常用的辅助通气模式，适用于自主呼吸好，撤机，自主呼吸实验等，其他模式如BIPAP，MRV，ASV，PAV等模式只在部分呼吸机配置。
机械通气的并发症为气压伤，VAP，呼吸机依赖以及气管-食管瘘。
02AECOPD合并呼吸衰竭NPPV的应用近10年，AECOPD合并呼吸衰竭NPPV的使用较广泛，效果也理想，为指南推荐的A类证据。
NPPV在AECOPD中的适应证：对于出现轻、中度呼吸性酸中*(7.25＜pH＜7.35)的AECOPD患者，推荐应用NPPV[A]；对于出现pH＜7.25的AECOPD患者，可在严密观察的前提下短时间2h试用NPPV[C]；对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV[D]。
03有创呼吸机撤机问题机械通气撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的医生，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”。
国外Gillespie的一组观察资料显示，AECOPD合并呼吸衰竭患者平均上机时间为7-9天。AECOPD合并呼吸衰竭机械通气时间超过5天以上尤其是高龄多次上机的患者，撤机过去常常需要多指标应用，自主呼吸实验的应用非常重要。气道管理，如痰湿化，床旁气管镜的应用，在机械通气中也非常重要。
明日精彩预告1
跨肺压与驱动压：临床热点与难点报告者：医院郭强
报告时间：3月24日上午10:30
报告地点：中华厅连廊1
既改善短期预后，又能改善长期预后，对ARDS患者机械通气的管理是一个难题，新策略的探讨从未终止。年，《新英格兰医学杂志》一篇研究提出保护性通气策略维持肺泡通气，防止肺过度膨胀，限制驱动压（△P,根据呼吸机监测的平台压减去PEEP），从而减少呼吸机诱发肺损伤（VILI）。此后的研究又强调了△P作为ARDS预后指标的重要性，得出△P与生存率相关的结论。
跨肺压（Ptp，气道开口与胸膜腔的压力差，用食道压和胸膜腔的压力差等方法来测算）是肺的膨胀压。临床容易忽视胸廓对肺膨胀及应力的影响。Ptp过高加重VILI特别是自主呼吸患者、吸气力量过强患者，限制△P没有帮助。
目前研究和临床的主要难点集中在以下几点。
1.Ptp测量是否可靠目前存在一些争议，研究发现，Pes的绝对值可重复性强，绝对值可靠。
2.Ptp如何指导PEEP滴定？最佳PEEP是指维持在呼气末期肺膨胀的Ptp，即PEEP-Ppl，在最小的正压，避免塌陷。由于胸壁异常运动和/或肺水肿增加，Ppl没有区域实时监测，所以Ppl是变化的、不可预测的。因而也不确定PEEP是否能在不知道Ppl的情况下维持正压Ppl（例如肥胖患者或ARDS患者）。
3.Ptp如何有助避免过度膨胀？ARDS中由呼吸机引起的肺损伤通常发生在通气的非重力依赖区。因此，评估局部过度膨胀的风险主要在于评估在通气非重力依赖区域吸气末Ptp，对于最大限度地减少VILI是至关重要的。传统的“全局”参数不能考虑区域差异或胸壁特性。将其保持在22-25cmH2O以下（称为生理范围的上限）以防止区域过度膨胀似乎是合理的。
Ptp如何指导调节自主呼吸？略重度ARDS保留轻度自主呼吸，有更好的气体交换和更少的膈肌萎缩。重度ARDS合并激烈的自主呼吸建议动态的食道压负值改变（自主呼吸能力）。维持PTP在安全区范围内，不仅可以保护肺，而且可以保护膈肌。
因此，Ptp的实际临床价值主要体现在：①呼气末食道压指导下滴定PEEP有助于缓解患者背部肺不张；②弹性比计算吸气末跨肺压体现了肺的最大应力能力，可以作为减少VILI的新的目标值。即使在保护性通气策略的患者中，较高的驱动压力也会导致长期肺功能和结构恶化。目前临床和研究对于驱动压和跨肺压的价值还有待深入，需要我们深入认识各个病人的具体特征，制定适宜的个体化策略。
2
EIT：是否是个体化呼吸支持的希望所在报告者：上海交通大医院刘嘉琳
报告时间：3月24日上午10:55
报告地点：中华厅连廊1
呼吸支持需要个体化实施
正压机械通气在提供呼吸支持、缓解呼吸衰竭的同时，也可以导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）进一步恶化包括肺部、心脏等多器官功能障碍。由此，肺保护通气策略、呼气末正压的滴定等呼吸支持措施应运而生，希望在改善呼衰的同时，能有效控制VILI的发生。但这些呼吸支持如何精准实施则具有难度。例如患者需要多小的潮气量，肺内通气是否均匀，PEEP设定在哪个水平等临床问题尚未得到清晰的解答。呼吸力学监测、血气分析、X线/CT影像、床旁超声等监测手段不断完善了呼吸支持的个体化实施、但仍无法实现动态、实时评估肺内通气或血流的真正分布情况。
床旁、实时的EIT将推动个体化呼吸支持的实施
电阻抗断层成像（EIT）是一种无辐射的床旁肺部影像技术，通过围绕在患者胸廓表面的一圈电极，可动态、无创、持续监测患者肺内的通气变化。通过EIT可以获取的信息包括；区域潮气量、通气的分布、肺灌注、心输出量和中心血管内容量状态等。目前有关血流动力学监测的研究主要集中于动物实验。EIT的临床应用主要包括：评估肺泡塌陷与过度膨胀程度；人机对抗的识别；以及早期识别肺实变、肺不张、气胸等原因导致的肺内通气减少，并可提供动态变化的监测。研究提示，对于机械通气患者，EIT可指导肺复张、PEEP滴定、对ARDS患者肺组织的均一性的评估具有优势，可以协助优化个体化机械通气参数的设置。
3
困难撤机：如何进行个体化评估报告者：解放*空*医学中心张波
报告时间：3月24日上午11:20
报告地点：中华厅连廊1
撤机是机械通气的一个重要过程或阶段。撤机不能等同于拔管。撤机的决策非常困难。许多生理学指标能够辅助撤机，但单凭临床常用的呼吸生理指标指导撤机有较高的失败率。撤机需综合评估，全面分析，个体化实施。
导致呼吸衰竭的原因基本纠正，氧合显著改善，心脏功能良好，电解质平衡，意识状态良好，具备一定的咳痰能力等是撤机的必要前提，通过自主呼吸试验预示撤机的可能性大。近年来，床旁超声监测技术为辅助撤机提供了新手段。撤机前，自主呼吸试验过程中，撤机后对患者膈肌功能进行实时评估能够预测撤机成功与失败。
通过对心脏功能的评估能够了解撤机引起的心功能变化情况，发现心功能衰竭导致的撤机困难，为患者制定针对性治疗方案。对慢阻肺等气道疾病患者的撤机困难应重点评估有无内源性呼气末正压的存在。对存在中大量胸水者应考虑胸水对撤机的影响。综上，撤机应进行个体化评估。
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机械通气患者呼吸内镜检查：如何确保安全性报告者：医院张红
报告时间：3月24日上午11:45
报告地点：中华厅连廊1
呼吸内镜检查在危重症中的应用价值毋庸置疑。但医生常面临艰难选择：一方面，患者需要支气管镜检查，明确病因，解除气道梗阻；另一方面，患者疾病严重，全身状态不稳定，气管镜检查可能导致原有疾病加重，出现严重、甚至致命并发症。如何确保检查的安全性至关重要。
首先要了解支气管镜检查对机械通气的影响。有创通气患者，最常使用的气管导管型号为6.5-8号；常用的诊断性支气管镜外径4-5mm左右，治疗镜可达6mm。支气管镜检查势必占据有限的气体通道。占据比例越大，影响越大。气管镜阻塞部分管腔，增加气道阻力，导致吸气压力上升，有压力上限的呼吸模式会出现潮气量和分钟通气量下降；影响呼气，导致动力高通气，内源性PEEP升高，出现气压伤。操作中的吸引还会降低肺容量和功能残气量，破坏肺保护通气。吸引还会导致误触发，出现人机不协调。进而加重呼吸衰竭和循环不稳定。各种气管镜下操作增加检查时间，出现相应的并发症。患者的基础疾病还会放大气管镜的副作用。因此在实际工作中，保证患者安全性的最根本方法就是选择较大的气管导管，并选用能完成目的的最细的支气管镜，减少支气管镜的气道占用比例。
此外，在操作时提高吸氧浓度，适当降低PEEP，降低触发灵敏度，减少不必要的吸引并缩短每次吸引时间，病人不稳定时及时暂停操作也可以增加气管镜检查的安全性。
气管插管不可能无限制地增大，有的介入操作必须使用较粗的支气管镜，在矛盾无法调和的情况下，开放通气是最佳的选择！只有保证机械通气患者支气管镜检查的安全性，才能发挥其诊断和治疗优势。
编辑｜中国医学论坛报徐嘉惠
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