自体肺移植这个话题，近期在肺移植医师界里面成了热题。用热热烈烈的学术讨论迎来接70周年国庆，这就是外科医师的臭脾气。
不过这挺好的，对不对？
吹皱一池秋水的是我科李树本与杨超两位才俊近期一起合作实施的两例自体肺移植手术。
图1：自体肺移植手术左上为李树本主任，左下为杨超主任手术很顺利，病人恢复很好！胸腔镜辅助小切口，减轻了损伤！
此处应有祝贺！
为什么会热议呢？因为司空都未见惯啊！
肺移植就移植肺的来源而言，可以分为自体肺移植及同种异体肺移植，或许将来还有异种肺移植。异种肺移植还没有在在临床应用。同种异体肺移植则在我国发展很快，适用的患者多，医院都在逐年上升。
图2：我国近年来开展的肺移植手术例数
但是相较于同种异体肺移植，自体肺移植则仍是零零散散的那么一例两例，国内的中心，还没有单中心超过10例以上的文献报道。
-----文献少的好处是，笔者的阅读量就可以减少很多了，名正言顺地偷懒了。
啪！言归正传！
一、国内自体肺移植技术回顾笔者检索了一下，国内最早见刊的自体肺移植文献出自医院胸外科张国良教授的团队，病例发表于《中华外科杂志》年3月第36卷第3期。
图3：张国良教授发表的我国首例自体肺移植案例
张国良教授年6月20日生，江苏泰州市人。年毕业于上海第一医学院医疗系。时任医院胸外科主任。
笔者曾经在医院学习了两年半，时光荏苒，离去之日正是香港归来之时，一晃20多年了。
两年后，张国良教授的团队系统总结了他们的病例，将结果发表在年4月期的《中华胸心外科血管外科杂志》。
图4：张国良教授团队的系列案例
在这篇文章中，作者总结了4例接受自体肺移植的效果。2例生存良好，2例发生支气管胸膜瘘而效果不佳。作者认为技术成功的关键因素是：肺的缺血时间，离体肺灌注，肺静脉栓塞与支气管吻合技术。在该病例系列中，2例病例采用20℃肝素生理盐水溶液(浓度U/ml)经下肺静脉逆行灌注下叶肺获得成功，而2例采用8℃肝素生理盐水溶液(浓度U/ml)浸泡者则发生了支气管胸膜瘘。
遥想20年前，这两篇文章吹皱一池春水！
彼时彼刻，恰如此时此刻！
一年后，医院的许林教授团队年1月在《江苏医药杂志》发表了他们的第一例自体肺移植病例，回应这荡漾的春水。
图5：许林教授发表自体肺移植案例
到了年，许林教授团队完成了4例自体肺移植手术，而到了年，累计完成了8例自体肺移植手术。这是迄今为止国内单中心最大宗的病例总结。笔者窃以为，这一方面体现了该团队的坚持不懈，另一方面也反映出，适于实施该技术的病例可能确实不多。
图6：许林教授团队的系列案例
文章作者总结自体肺移植术应具备以下几个条件：①切除的肺动脉和(或)支气管过长而无法完成无张力的吻合；②下叶内无转移灶，且下叶足够大，吸气状态下的再植肺叶应该能充填胸腔的1／3以上；③在肺动脉阻断钳的远端仍有1cm的无瘤残端以供吻合之用。该病例系列中，术者采用20℃肝素生理盐水溶液(浓度U/ml)经下肺静脉逆行灌注下叶肺。
别的中心陆陆续续还有一些个案报道。
图7：不同中心的个案报道
然而，然后...
然后，就过了十年了！
谁也不知道为什么，只知道江湖中再未见到自体肺移植的踪影了...
二、自体肺移植的技术事项同种异体肺移植每年开展的例数大大超过自体肺移植，站在同种异体肺移植的角度，如何看待自体肺移植？
与同种异体肺移植相比：
第一：自体肺移植不存在排斥问题，因此不需要用抗排斥药物；
第二：自体肺移植是肺叶移植，进一步说，基本上都是下肺叶移植；
第三：自体肺移植也存在缺血再灌注损伤，但是缺血时间相对不长，这很关键。
自体肺移植需要重建3个管道：支气管，动脉以及静脉。后两者有无问题通常手术当时就能发现，而当时没有问题通常之后也就很少问题。但是支气管的重建就不一样，当时觉得重建没有问题，但一定要等到吻合口真正长好，才敢说支气管吻合口没有问题。
所以先说支气管。对于同种异体肺移植而言，从供体的血运来看，因为供体肺是完全离断的，虽然再植入，其血供短时间内并非由受体提供，而需要肺动脉与支气管动脉之间的交通支逆流而上滋养，故而留下的主支气管宜短。此亦是肺移植支气管吻合口强调组织包埋的缘故。而对比普通胸外科手术，同样是气道的吻合，胸腔镜下的支气管袖切，或者胸腔镜下气管节段切除重建，乃至胸腔镜tubeless隆凸重建，笔者基本不进行气道吻合口的包埋，也很少需要专门考虑顾及血运问题。
通常而言，同种异体肺移植供体支气管在距离第二隆凸（上叶开口）1-2软骨环的地方断离。瑞士苏黎世大学的WalterWeder教授年发表在欧洲心胸外科杂志的文章，提出他的断离方式。
在文章中，Weder教授认为支气管离断平面应该尽可能地接近上叶支气管，不要太多游离支气管周围组织，在其文章的示意图中，灰色区域是缺血的危险区（貌似也是在1-2软骨环的范围内）。
图8：WalterWeder教授及其建议
自体肺移植（姑且认为是“供体肺”）是肺叶移植，其支气管离断处比一般肺移植的吻合口更加接近肺组织，因此重建气道之后，通常不用担心吻合口血运的问题。如果再用周围的组织进行包埋，则更加稳妥。
毕竟是肺叶移植，重建气道还需考虑气道吻合匹配的问题。不过实际上，气道吻合匹配不是主要问题。普胸手术中，中下肺袖切是常见的操作，切除中下肺叶，上叶支气管与主支气管进行吻合（这个就是司空太见惯了！）。
就管径而言，下叶支气管乃至基底段支气管均粗于上叶支气管，如果手术还能够允许能够保留部分主支气管的话，单就管径匹配而言，自体肺移植的气道吻合匹配比中下肺袖切是更加容易的。稍痛苦的情况是病灶情况不允许保留主支气管，需要涉及隆突乃至切除隆突，左主支气管-右下支气管-气管如何再三合一，则需要好好设计，此时就充分体现了术者的技巧。但话说回来，如果可以把复杂的情况简单化，流程标准化，降低技巧的难度，岂不更加好？
日本学者HiroyukiShiono在年报道了一种处理的方式：气管侧壁打孔，将下叶或下叶基底段支气管与气管行端-侧吻合。笔者认为此方法挺好，好文共享。
HiroyukiShiono文献中的病例罹患肺癌，术前接受过两侧化疗，因为病灶侵犯而要切除隆突。术者选择的管道重建方法是：
将气管残端与左主支气管残端行端-端吻合
气管侧壁打孔，将下叶支气管残端与气管行端-侧吻合
下叶动脉干与右肺动脉干吻合
下肺静脉上移，与肺上静脉（左房））进行吻合
图9：HiroyukiShiono的案例报道
‘…Herein,wereportacaseinwhomtheconservedrightbronchusintermediuswassuccessfullyimplantedtothesideoftracheaafterperformingadouble-sleeveupperlobectomywithcarinalresectionbytransposingthelowerpulmonaryveintotheopeningoftheupperlobevein.Thistechniquemay…’
有意思的是，作者没有把自己的手术方式成为自体肺移植，而只是称为肺静脉移位的双袖状切除。其实想想也是，从技术内涵而言，不管盘子怎么换，端上来的主体确实也就是双袖状切除的菜，所以说，自体肺移植其实也不神秘。
如果病灶状况还允许保留隆突，则也可以直接闭合右主支气管（这样术者也不用琢磨怎样保留多少的主支气管了），然后，气管侧壁打孔，孔-支气管管径完美匹配，再将下叶支气管残端与气管行端-侧吻合。
图10：气管侧壁孔的示意图
缺血时间是另一个大家非常关心的问题。
刚才虽然说自体肺移植的技术内涵与双袖状切除很相似，不过既然称为移植，即意味着下肺组织完全游离，血流是完全停止的，这与双袖状切除还是很大不同的。因为双袖状的时候，肺与周围组织并未完全离断，体-肺循环之间多多少少还有交通，多多少少还有滋养血流，虽少亦聊胜于无，而完全游离，则意味着这最后的念想也没有了。
但是，实际上这重要吗？
这个问题实际上是要回答肺对缺血的安全耐受时间是多久？
进一步，热缺血时间能耐受多久，冷缺血时间能耐受多久？
笔者在十六年前鸟语花香的季节，发表了一个综述，有兴趣者可以参考，对回答这些问题有帮助。
图11：供体肺热缺血方面的综述
笔者把这篇老综述纳纳一下：
Egan等人以猪为模型研究了同种异体肺移植，当供体热缺血时间=1h，期间未进行任何处理，移植术后所有受体猪在观察期间均良好生存，当热缺血时间为=2h，5只受体猪只有2只存活；Kayano等以同样的模型进行了类似的实验发现，热缺血时间=2h，研究组的所有受体均存活，而热缺血时间=3h，6只实验受体猪只有2只存活。
小结一下：肺热缺血的时间，1小时内是很安全的，2小时是安全上限，超过2h受体病死率则明显上升。
数据来自于二师兄，而在临床实际中也是这么应用滴，比如肺体外肺灌注（EVLP）技术。在实施EVLP的时候，供体肺入组条件之一为DCD（心跳停止）过程超过1h，但如果DCD过程超过2h，基本上也就不考虑再入组了。
图12：EVLP供体肺的入组条件
所以，如果术者在实施自体肺移植的时候，如果能够优化流程，令从阻断肺动脉到重新恢复血流，其时间小于1h，则完全不需要担心热缺血所导致的肺损伤的问题，也不需要采用降温的方式进行肺保护（冷缺血）。但如果预计热缺血的时间要超过2h，则需要采用相应的肺保护措施。
于是新的问题就出来了，要采用哪些保护措施？肺保护的措施途径包括：
肺膨胀的状态
灌注液的类型
保存的温度
肝素及抗凝
经典的供体肺保护方式为：
在肺通气胀的状态下，供体肝素化后，冷（4℃）保护液经肺动脉顺行灌注续以经肺静脉逆行法进行灌注，摘取后供体肺中等膨胀状态下，浸没于冷保护液中保存。此方法通常能可靠地保存供体肺8h。显然这个时间通常对于自体肺移植是“供大于求”了，所以采用这种保护方式完全可以高枕无忧。
不过，在查阅的国内自体肺移植文献中，却都不是采用这种经典的保护方法。各自作者的具体方法见下：
图13：不同术者实施自体肺移植的肺灌注方法
实际上，措施的强度方式取决于预计缺血的时间，在满足需求的前提下，方法材料要简单易行成本低。同种异体肺移植的常用肺保护液是Perfadex液或Celsior液，但如果医疗中心并不开展同种异体肺移植，而自体肺移植每年也难得开展多少例，常备Perfadex液或Celsior液反而令人牵肠挂肚了。实际上，也并非一定需要使用Perfadex液或Celsior液。在动物实验中，冷生理盐水作为肺灌注液即可以安全地保护供体肺4h，从列表也可以看出，这个时间对于完成绝大部分的自体肺移植已经是足够了，而不同中心的术者采用生理盐水肺灌注液即可安全完成手术。若再进一步，如果手术前的评估更为精确一些，术前规划即决心坚定施行自体肺移植，而实施手术的流程以尽可能减少肺缺血的时间为中心环节，使手术按计划进行而非因为“遭遇战”不得不实施自体肺移植，则肺缺血的时间会比少很多。
温度显然是印象最为深刻的条件。4℃是技术上临时就容易达到的温度，冰水混合物的温度嘛，但最理想的肺保存温度是10℃。如果术前规划已经决定实施自体肺移植，提前一晚在冰箱里面按温度设置准备一些灌注液就是了。
如前所述，灌注液最简单的就是生理盐水，而顶配是低钾右旋糖酐液（Perfadex液）或Celsior液，折中版则是右旋糖酐氯化钠液+生理盐水，后者成分接近Perfadex液，但费用真心不贵。
两篇活体肺叶移植的综述也推荐参考，描述了在体情况下的肺保护。
图14：两篇关于活体肺移植的综述
最后是静脉的处理。下肺静脉要尽量靠近左心房处离断，如此能带有更多的肌性结构，易于缝合。肺上静脉则尽可能分支断离，留下足够的修剪空间，以备吻合。
三、结语文章从国庆前起笔，国庆尾才完成。国庆前起笔时的状态与国庆末完成的状态完全不同。
风声雨声读书声，家事国事天下事。
长街十里，虽非沙场可阅雄兵。
国庆七十，因历风雨才绽芳华。
从事肺移植的人都是有情怀的人
执念于斯，乐此不疲！
祝福我们、我们的事业和我们的祖国！
图15：肺移植人对技术的热烈讨论
作者简介：
徐鑫广州医院器官移植科、胸外科。
肺城故事，悲喜自知。寸积跬步，千里之始。
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肺城故事