什么叫反流性食管炎?医院消化三科主任李振方介绍,反流性食管炎是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。“值得注意的是很多反流性食管炎还会引起胸痛、咳嗽以及咽部不适等症状。”李振方主任介绍,很多患者出现这几方面的不适后,可能首先会到心内科、耳鼻喉科、呼吸科等科室去检查,往往不会向反流性食管炎上考虑,导致没办法对症下药。
胸痛咳嗽等或另有病因
济南30岁的马先生患有慢性咽炎多年,一直服用中药治疗,但效果并不佳。“不仅嗓子不舒服,而且早上起床刷牙时经常恶心、干呕,平时还会烧心、反酸,尤其平躺或弯腰时更容易出现,去医务室、医院都看过,医生都说是因为咽炎引起的,一直按咽炎的方子治疗,但用药期间有效,停药后又反复。”马先生说。
“马先生这种属于比较典型的由于反流性食管炎造成的咽部不适、烧心等症状。”李振方主任给马先生开了药方,叮嘱他雷贝拉唑每天一次、每次一粒,伊托必利每天三次、每次一片。同时,他提醒马先生低脂饮食,少吃巧克力,不要喝浓茶和咖啡等。
一周后,马先生的症状明显好转。据了解,像马先生这种情况并不在少数。“有一部分反流性食管炎患者是出现胸痛症状后,先是到心内科查体。这类患者不仅胸痛还会伴有一些反流症状,有时会误诊为冠心病进行治疗。有经验的医生就会建议他们再到消化科做一下检查。”李振方主任介绍,经检查这部分患者多半是由于反流性食管炎造成的胸痛。
反复发作或致食管腺癌
很多人会问,反流性食管炎需要重视吗?李振方主任介绍,烧心反流的症状不仅影响人们的生活和工作,反反复复发作的食管炎还会使食管腺癌的发生率显著升高,必须引起高度重视。
“有一部分患者以慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现,病人一般会到呼吸科就诊,治疗效果往往不好。”李振方主任说,“这部分患者的症状往往在夜间平卧时出现,是由于反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起的,这是反流性食管炎的食管外表现。”
内镜下微创治好两年顽疾
今年5月底,李振方主任通过采用抗反流黏膜切除术(ARMS),为一名74岁的患者解决了其长达两年之久的重度反流性食管炎。
“我是一名难治性反流性食管炎患者,长期被病魔折磨,尤其夜间反酸、烧心更明显,恨不得站着睡觉,吃饭后感觉有阻挡感,以至于不敢吃饭。这严重影响了我的生活质量,苦不堪言。医院,医生都建议保守治疗,但是中药、西药吃了不少,也没能缓解我的症状。”家住济南市天桥区北徐家庄的老大爷说。
经李振方主任仔细询问病史和查阅患者既往所有资料后,建议患者住院治疗。入院后,为患者完善检查排除禁忌症,明确诊断为反流性食管炎(LA-D)并食管裂孔疝,是反流性食管炎最严重的一种。
李振方主任告诉患者,在食管和胃结合的部位有一个结构叫“贲门”,门是啥?能开能关才叫门。反流性食管炎之所以发生主要是贲门口太松,关不紧了。有一种内镜下微创治疗叫抗返流黏膜切除术(ARMS),就是把贲门部位的黏膜切掉一部分,创面愈合形成的疤痕就会使贲门缩紧,反流物就会大大减少,食管炎症就减轻了。
在与患者及家属充分沟通后,李振方主任为其制定了ARMS手术方案。6月4日,李振方主任为患者实施了抗反流黏膜切除术。整个手术过程仅半小时左右,出血量少,术中术后均未发生任何并发症,患者术后1周出院。目前,患者表示反酸烧心症状已得到明显缓解,生活质量明显提高,已完全停用质子泵抑制剂。
出现以下症状要注意了
李振方主任介绍,烧心是最常见的症状,多发生于饭后1-2小时,常常与姿势有关,多在弯腰屈曲、咳嗽、用力排便、头低仰卧位或侧卧时出现。再就是反酸,是指在不用力的情况下,胃或食管的内容物反回到咽或口腔,感到酸呛不适。
吞咽困难和胸痛也是常见症状。当炎症引起食管痉挛或食管瘢痕狭窄时,会发生吞咽困难,甚至引起吞咽疼痛,严重时可出现慢性食管出血。胸痛的疼痛部位在胸骨后、剑突下或上腹部,常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和臂部。
“除此之外,有部分病人可以出现消化道外症状,如咳嗽、哮喘、咽部不适。该疾病可以出现较多并发症,如上消化道出血、食管狭窄、Barrett(巴雷特)食管、慢性喉炎、慢性咳嗽、哮喘、牙齿过敏症等。”李振方主任介绍,积极正确治疗,有效缓解症状,治愈食管炎,同时减少复发、预防并发症是反流性食管炎的治疗目标。
那么如何预防反流性食管炎呢?李振方主任指出,餐后不能即刻卧床,睡前2小时内尽量不要进食；饮食上要注意不要吃辛辣刺激、烟酒、咖啡、甜食；吃饭要慢,不要狼吞虎咽,不要吃过烫过饱；减少导致腹压增高的因素,如紧束腰带、便秘和肥胖等。另外,保持良好心态,控制体重,加强锻炼。
“其实,很多人都经历过烧心,并不代表大家都有病。偶发一两次烧心是正常现象。”李振方主任提醒,“不过,频繁的烧心确实和反流性食管炎有联系,医院的消化内科就诊,早诊断、早治疗。”
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李振方·主任医师
李振方，消化三科主任，主任医师，硕士研究生导师；山东省医学会消化介入分会肝癌学组委员、山东省医师协会脾胃病专业委员会委员、山东省中西医结合学会消化专业委员会委员、临床肝胆病杂志审稿专家。
目前开展的消化内镜下微创治疗：内镜下食管、肠道支架植入术；食管胃底静脉曲张套扎术（EVL）及组织胶粘堵术（EVS）；粘膜剥脱术技术（ESD）治疗消化道早期肿瘤；隧道技术(STER)治疗粘膜下各种消化道肿瘤及(POEM)治疗贲门失弛缓症、经口内镜下憩室横膈离断术(STESD)食管巨大憩室；抗反流黏膜切除术（ARMS）治疗反流性食管炎；内镜下肿瘤挖除术（ESE）或全层切除术（EFR）治疗胃间质瘤；内镜引导下经皮胃造瘘术（PEG）等。
目前我院消化三科已形成了对胃肠早期肿瘤诊断与治疗的技术优势与特色。今后还将在原有的基础上，深入研究，不断开展新技术项目，以一流技术、一流水平更好地服务广大患者。
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初次排版、校对：陈尔东
最终审核：赵梅
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇消化道出血是消化科常见的危急重症，在临床实践中应及早诊断、明确病因，特别是发现由于少见甚至罕见原因引发的出血，进而采取科学有效的综合治疗手段以降低消化道出血患者的再出血和死亡风险。今天医院周海斌医生为大家带来罕见的十二指肠血管瘤引起上消化道出血病例，通过罕见病因的诊治探讨消化道出血的应对策略。
周海斌主治医师，硕士
浙江大学附医院
杭州市医学会消化病学与内镜学分会青年委员
病史概要
患者男性，63岁，因“黑便2天，呕咖啡样液体2次”入院。既往有糖尿病史7年，服用格列齐特治疗。患者入院前出现黑便，稀水样便，10余次，伴上腹不适，无恶心呕吐，未系统诊治。后仍有黑便，稀水样便3次，伴上腹不适，伴恶心呕吐咖啡样液体2次，伴头晕乏力，遂急诊入院。入院检查结果示“血常规：白细胞7.4×/L，中性粒细胞73.5%，血红蛋白g/L，血小板×/L，CRP15mg/L；大便常规：隐血3＋”。初步诊断：1.上消化道出血：胃溃疡伴出血？食管静脉曲张破裂出血？2.2型糖尿病。
住院诊疗经过
患者入院后予以心电监护、禁饮食、质子泵抑制剂泮托拉唑40mgbid抑酸，生长抑素（思他宁）μg/h持续静脉点滴，输液支持治疗。完善相关辅助检查（血生化、肿瘤标志物等）后，为明确出血原因及出血部位，予行胃镜检查，结果示：食管胃连接处见黏膜糜烂、附着鲜红色血迹；十二指肠球部大弯侧见一椭圆形隆起肿物，胃镜诊断：1.反流性食管炎（LA-D）；2.十二指肠球部息肉？（图1）。
图1胃镜：反流性食管炎（左图）、十二指肠球部隆起性病变（右图）
为进一步明确十二指肠球部病变性质及是否为出血原因，行超声内镜检查，内镜所见：十二指肠球部大弯侧可见一黏膜隆起，表面充血。超声所见：黏膜层至黏膜深层可见一低回声影，0.8cm×0.6cm，内部回声尚均匀，黏膜下层、固有肌层，浆膜层完整。诊断意见：十二指肠球部黏膜隆起（息肉可能）。
患者生命体征及血红蛋白尚稳定，虽黑便次数较前减少，但是出现呕血表明存在出血加重的可能，因此行内镜下黏膜切除术（EMR）切除隆起肿物，予黏膜下注射后圈套器切除，以钛夹夹闭创口（图2）。
图2EMR切除十二指肠球部隆起肿物
术后病理结果提示为十二指肠球部海绵状血管瘤（图3），患者术后恢复良好，未再发生出血。
图3十二指肠球部海绵状血管瘤
诊治剖析
此病例患者因“多次黑便、呕血”收入院，胃镜检查未发现食管静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂、消化性溃疡等常见的上消化道出血病因，十二指肠球部发现一隆起性病变，超声内镜提示病变位于黏膜层，未突破黏膜下层，经过EMR切除病变后病理诊断证实为十二指肠球部海绵状血管瘤，患者术后恢复良好，未再发生出血。十二指肠血管瘤在临床上极少见，针对这一罕见原因引起的消化道出血，我们日常的临床诊疗工作中应该注意哪些方面的问题？
罕见病因：消化道脉管瘤
小肠出血是消化道出血的重要病因之一，占全部消化道出血的1%～5%。其中小肠肿瘤与小肠憩室、血管畸形共同列在小肠出血病因前三位。脉管瘤（vasculartumour，VT）临床少见，发病率为0.12％~0.28％[1]，是起源于间叶组织的一类良性肿瘤，是血管瘤和淋巴管瘤的合称，常见于儿童及青少年[2]，成人少见，脉管瘤以头颈、四肢多发[3]，位于消化道极为少见，内镜下常表现为红色调、隆起型肿物（图4）。小肠血管瘤可发生于小肠全程,其中以空肠最多见,其次为回肠、十二指肠，60%为单发。血管瘤多数起自黏膜下层的血管丛，少数发生于浆膜下，从病理学分类可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤，或混合型血管瘤。本例即属于海绵状血管瘤，也是最常见的血管瘤。海绵状血管瘤由扩张的血窦构成，肉眼观察切面状似海绵，病变形态不一，可累及肠段20cm甚至更长。其临床表现缺乏特异性，临床上多表现为黑便，少部分病例可表现为呕血或便血等，患者多以贫血就诊。海绵状血管瘤的出血常是突发性的，有时出血量大，可以威胁生命。因此，对于消化道脉管瘤应积极治疗，并完整切除，以防复发。
图4消化道脉管瘤内镜下表现
消化道出血的诊断及常见病因
从食管到肛门之间的消化道出血，以屈氏韧带与回盲瓣为界，按照消化道出血部位可分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠和胰腺等）出血为上消化道出血，屈氏韧带至回盲瓣之间的消化道病变引起的出血为中消化道出血，回盲瓣以远的消化道出血为下消化道出血。其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。临床表现为呕血、黑粪、便血、失血性周围循环衰竭、贫血、发热及氮质血症等，轻者可无症状，重者危及生命。内镜检查在确定消化道出血病因过程中具有重要作用，内镜下可直观地观察消化道病变的性质、判断出血程度并评价再出血风险。常见的上消化道出血病因包括急性胃炎、消化性溃疡、食管胃静脉曲张、肿瘤性病变等。
消化道出血的治疗
急性消化道出血早期支持治疗应纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（误吸、窒息）、有效控制出血、监护生命体征和尿量。液体复苏输液量以维持组织灌注为目标，当收缩压90mmHg（或较基础收缩压降低幅度30mmHg）、心率增快（次/分）、血红蛋白70g/L时应予输注浓缩红细胞。
有效控制出血尤为关键，有效控制出血的方式包括药物治疗、内镜下治疗、介入及手术治疗。生长抑素可抑制胃肠道血管扩张因子的作用，如胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质等，从而出现局部缩血管效应，导致门脉血流量减少从而降低门脉压力，因此对于急性静脉曲张性消化道出血的控制十分重要[4]。此外，生长抑素可升高胃内pH值、抑制胃蛋白酶分泌、减少胃黏膜血流、促进血小板聚集及血凝块的形成，在非静脉曲张性消化道出血中与PPI联用可使上消化道出血患者受益。生长抑素首剂μg静脉缓注，继以μg/h持续静脉滴注3~5天，通过其缩内脏血管的作用，对于中消化道出血患者亦可有效止血。过敏性紫癜、炎症性肠病等免疫性疾病引起的消化道出血，应用糖皮质激素可有效控制出血。内镜下钳夹、电凝、注射组织胶等亦可有效控制出血，对于肠道息肉、脉管瘤可通过内镜下切除以消除出血的病因。对于药物及内镜下止血疗效差的患者，可行血管介入栓塞治疗，出血不止、危及生命的严重出血患者应在液体支持的条件下紧急手术探查止血。
消化道出血风险评估
内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要进行内镜治疗。主要用来预测患者是否需要治疗（输血、内镜或外科止血）来控制出血。根据收缩压、血尿素氮、血红蛋白水平及临床表现进行评分，总积分最高为23分。在亚太共识中推荐，Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗。6分为低危，或=6分为高危。高分者（比如10~12分）与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。内镜下的Forrest分级能对消化性溃疡出血进行准确的分类，有利于判断预后及指导临床治疗。其中高危患者主要指Forrest分级Ia、Ib、IIa的患者，这些患者都存在活动性出血或者血管显露，再出血比例较高，高危患者共识推荐24小时内尽早进行内镜治疗，若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一。
总结
对于消化道出血的病因识别及罕见病因的诊治，消化内镜具有十分重要的作用。其实，无论是常见病因或罕见病因，掌握消化道出血的诊治原则并进行合理的风险评估即可以不变应万变，使患者得到规范处理及良好的预后。
参考文献：
[1]FangYF,QiuLF,DuY,etal.Smallintestinalhemolymphangiomawithbleeding:acasereport[J].WorldJGastroenterol,,18(17):-.
[2]TsengJJ,ChouMM,HoES.Fetalaxillaryhemangiolymphangiomawithsecondaryintralesionalbleeding:serialultrasoundfindings[J].UltrasoundObstetGynecol,,19(4):-.
[3]AntoninoA,GragnanoE,SangiulianoN,etal.Averyrarecaseofduodenalhemolymphangiomapresentingwithirondeficiencyanemia[J].IntJSurgCaseRep,,5(3):-.
[4]中华医学会消化病学分会中.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].
往期回顾：
????1.循序渐“镜”，“抑”招止血—上消化道出血诊治探讨
2.改邪归正，砺肝见影—十二指肠静脉曲张出血剖析
3.拨云见雾，上消出血三重奏究竟为哪番？
4.临危受命：急性消化道出血病例分享
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有效期至年4月30日
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