咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种保护性反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和有害因子。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁剧烈的咳嗽影响工作、生活及休息，则为病理状态。
急性咳嗽：＜3周
亚急性咳嗽：3周～8周
慢性咳嗽：≥8周调整为＞8周（胸片无明显病变）目前认为咳嗽是一类多系统疾病中医《*帝内经》曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
咳嗽的时相
晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽CVATB支气管淋巴结结核心衰。4.运动后咳嗽5.进食相关性咳嗽进食期间及进食2小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于GREC、慢性咽炎、食管-气管瘘。
咳痰的性状
痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、脓性、浆液血性、血性等铁锈色痰—肺炎链球菌肺炎粉红色乳状痰—金葡菌肺炎粉红色泡沫痰-急性左心衰砖红色痰—克雷伯杆菌肺炎脓痰伴恶臭-厌氧菌感染*绿色/翠绿色痰：绿脓杆菌肺炎痰白粘稠并拉丝状—真菌性肺炎果酱样-肺吸血虫病巧克力样-阿米巴原虫感染暗*绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核
伴随症状
1.发热：感染性呼吸道炎症等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、气胸等3.体重减轻：肺结核、支气管肺癌4.咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺5.呼吸困难喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等6.哮鸣音支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等8.反流相关症状9.鼻炎相关症状10.鼻窦炎相关症状
慢性咳嗽：指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要或主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要或主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体或粉尘暴露史。
慢性咳嗽的常见病因
影像学阴性：咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）慢性嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管返流性咳嗽（GERC）变应性咳嗽（AC）这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.目前认为咳嗽是一类多系统疾病中医《*帝内经》曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。
一、咳嗽变异型哮喘CVA
1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。4、诊断标准：（年诊断标准）（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率10%,或支气管舒张试验阳性；（3）抗哮喘治疗有效（年）（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
CVA的治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。
大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，（很少需要口服）。治疗时间不少于8周，部分患者需要长期治疗。如果症状较重，吸入不佳，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗10-20mg/d，3-5d。对上述治疗无效的，有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。
?二、上气道咳嗽综合征（UACS）
1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS.
UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
2.UACS的临床表现
（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清?嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。?变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。
3.UACS诊断标准及治疗
诊断：以咳嗽为主要表现，伴或不伴有鼻后滴流感，UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断。针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。?1.发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少见。2.有鼻部/咽喉疾病的临床表现和病史。3.辅助检查支持鼻部/咽喉疾病的诊断。4.针对病因治疗后咳嗽可缓解。
治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定?。 ? 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒；（3）血管舒缩性鼻炎；（4）全年性鼻炎。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。药物/手术谁更好，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗.
三、慢性嗜酸粒细胞性支气管炎EB
约占慢性咳嗽病因的13%-22%?1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。
诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性AHR检测阴性，呼气峰流速日间变异率PEF正常。?（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）?口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗：
EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次~g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用8周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续3~5d。如小剂量ICS治疗无效，应注意是否存在嗜酸性粒细胞增高有关的全身性疾病。50%以上的患者治疗后会复发。
四、胃食管反流病GERC
1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。
2.临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。
咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断标准：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和（或）SAP≥80%.（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。（4）通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病
?但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断.
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg,每天2次），治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以临床诊断GERC。
4.治疗：
（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2~4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。
五.变应性咳嗽（AC）
1.定义：某些慢性咳嗽具有特应质，痰嗜酸性粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。2.临床表现：1.）刺激性干咳，多为阵发性，白天/夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。2.）通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例正常。
3.诊断标准：
1.）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。2.）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。3.）诱导痰嗜酸性粒细胞不增高。4.）具有下列指征之一，有过敏性疾病或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清IgE或特异性IgE增高。5.）糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。
4.治疗：
糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3-5天）
感染后咳嗽(PIC)
定义：是呼吸道感染急性期症状消失后咳嗽迁延不愈的一种病症。PIC大多持续3～8周，约占亚急性咳嗽的48%，是最常见的亚急性咳嗽病因。少部分患者症状可迁延至2月以上，成为慢性咳嗽的病因之一。病因：引起PIC的呼吸道感染病原体70%～80%为病*，20%～30%为细菌和其他病原体。病*包括流感病*、副流感病*、呼吸道合胞病*、鼻病*和腺病*等，而细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等常见。少部分为百日咳杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起。
诊断标准：PIC起病前有明确急性呼吸道感染症状，如发热、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑等。●咳嗽可在急性期或其他急性期症状消退后出现，为阵发性或持续性，吸入冷空气、油烟或晨起晚睡时加剧。多为干咳或咳少量白色黏液痰。咳嗽剧烈时可伴恶心和呕吐，影响患者休息和睡眠，甚至引起胸腹肌疼痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥。女性患者可因咳嗽导致尿失禁。
病程迁延至3周以上，抗生素治疗无效，但呈自限性，能自行缓解。●体检肺部无啰音。血象和X线胸片检查无异常。肺通气功能正常。诱导痰细胞学检查可正常。根据起病前有明确急性呼吸道感染病史、咳嗽症状和肺部体检、血象和X线胸片?正常等表现，PIC的诊断不难。一般无需常规进行肺功能和诱导痰细胞学检查。
治疗：
PIC有自愈倾向，咳嗽轻微者无需治疗。但症状剧烈者需及时处理，以控制咳嗽，改善患者的生活质量。抗组胺药和减充血剂是首选药物PIC的发生与鼻后滴流密切相关，因此，抗组胺药/减充血剂是国内外咳嗽指南推荐治疗PIC的首选药物。
作者按：?郭锋，医院呼吸及危重症医学科学科带头人，科室副主任，自由撰稿人。
寄语：呼吸及危重症医学科是一个异彩纷呈的科学世界。“左手科学，右手艺术”，一边是荆棘满路，一边是鲜花弥漫。一路披荆斩棘，不断努力，终能看到鲜花遍地。?同呼吸，共命运，让我们自由的呼吸。
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