作为一位在胸外科工作将近十年的护士，接诊气胸的患者数不胜数。至于食管癌术后即并发气胸，倒也不常见。加之患者带有气管插管，呼吸机辅助呼吸，言语不能，沟通无效，无异于增加了诊断难度。如果责任护士能够第一时间拿起听诊器，尽快为医师提供具有价值的信息，无疑会在最短的时间内为患者提供行之有效的治疗措施。在此把这个案例分享出来，与大家共勉。
病例介绍：
患者，男，65岁因“进食阻挡感半月”、行消化道钡餐造影示：食管癌，于.3.29以"食管癌"收入胸外科。
患者入院后积极完善术前检查，并于.4.4,08:00全麻下行两切口食管癌根治术。
.4.413:20患者术毕返观察室继续治疗，返室时测生命体征：HR：76次/min、BP：94/63mmHg、SpO2:%。患者麻醉未醒，带气管插管，呼吸机辅助呼吸。
14:00患者初醒，意识欠佳，HR：次/min、BP：/89mmHg、SpO2:%，有少许烦躁不安，不耐受气管插管，为患者进行吸痰一次，为白色黏痰、量少。
14：20患者剧烈烦躁不安，安抚无效，意识仍欠佳，不能配合治疗，通知值班医师，遵医嘱予双异丙酚静脉注射一次，,患者可安静休息。
14:30患者再次出现烦躁不安表现，仍较为剧烈，不耐受气管插管，安抚无效，仍不能配合治疗，通知值班医师。
14:42血气分析：PO2:77mmHg，PCO2:52mmHg。
15:00遵医嘱给予患者右美托咪定2ug/Kg.min持续静脉泵入，患者可安静休息。
15:40患者清醒，能遵嘱做指令性动作，双手握持有力，逐渐递减呼吸机次数。
15:43血气分析：PO2:67mmHg，PCO2:53mmHg。
16:00HR：70次/min、BP：89/60mmHg、SpO2:95%，观察患者呼吸浅快，且比较费力，呼吸机呼出潮气量低，间断报警。
16:10为患者吸痰，吸出中量血性痰，吸痰后听诊患者双肺呼吸音，右肺呼吸音低，立即通知值班医师，医师考虑气胸，立即下床边胸片医嘱。
16:20为患者拍床边胸片，示右侧大量气胸，肺压缩90%。由值班医师在无菌操作下为患者行胸腔闭式引流术（第二肋间），有大量气泡逸出。呼吸机潮气量报警消失，潮气量正常。
18:19血气分析：PO2:68mmHg，PCO2:47mmHg。
18:50充分吸痰后为患者拔除气管插管，改为鼻导管吸氧。
患者拔除气管插管后，未再出现烦躁不安表现，生命体征平稳，于.4.:28血气分析：PO2:72mmHg，PCO2:40mmHg。
.4.5患者SpO2维持90%-95%，为患者拍胸片，示右侧仍有气胸，并有少量胸腔积液，由值班医师无菌操作下为患者行胸腔闭式引流术，有大量气泡逸出，并有淡红色胸液流出量约ml,患者SpO2逐渐上升。
.4.710:30由值班医师拔除右侧第二肋间胸引管，并于下午15:00转出观察室，回病房继续治疗。
反思一：
患者全麻术后初醒烦躁，根据RASS镇静评分表，评分为+2分。经验判断为麻醉效应，即给予镇静，未综合考虑呼吸机呼出潮气量低，频发报警，血气指标不理想等异常因素。有创通气患者镇静与否应该根据患者的具体情况具体分析，而不是患者越烦躁，越镇静。盲目镇静，不仅无效，而且会掩盖病情。
经验总结：
以前未有类似病例，经验不足、思想麻痹。患者烦躁时凭经验以为患者为不耐受气管插管及呼吸机辅助呼吸所导致的。有创通气患者充分镇静之前应先确定患者不舒适的原因，考虑患者病情时，应该全面客观而具体。本案中，值班护士先入为主认为患者烦躁为全麻术后初醒所致，未综合考虑患者其它异常因素。
反思二：
患者血气结果不理想，血氧饱和度稍低，呼吸机呼出潮气量低，经验判断误以为患者烦躁或痰多，值班护士和医师未在第一时间听诊患者双肺呼吸音，导致病情判断延误。
经验总结：
临床一线护士需具有评判性思维，善于思考，具有专业观察能力，在临床护理工作中要善于发现异常并引起警惕，及时采集第一手有效资料配合医师予以处理，体现自己的专业素质和能力。本案中，及时而正确的听诊双肺呼吸音是医护正确判断病情的关键。胸外科护士也要适时拿起听诊器，及时掌握患者的第一手资料，为医师提供精准的诊疗依据。
资料挖据：食管癌根治过程中分离食管时会破坏胸膜腔的完整性，增加液气胸的发生几率。患者是右侧气胸，进行右侧锁骨下中心静脉置入的过程中，也有发生气胸的风险。有关这个案例，查阅文献后，总结如下：
1食管癌是我国常见肿瘤之一，手术切除是食管癌治疗的首选方法。随着手术技术的完善和手术器械的改进，术后并发症逐渐减少，食管癌术后并发气胸更为少见，但是气胸是食管癌、贲门癌术后严重的并发症之一，发病急，多数较凶险，可造成术后患者气体交换不足，常需及时处理。
2食管癌术后并发气胸按病因分为自发性气胸及获得性气胸，获得性气胸多为医源性，发病原因较多，常见原因有：
①术中损伤胸膜未及时发现或损伤过重无法完全修补。
②术后肺压力过大致肺泡破裂引起气胸，胸部手术多采用插管全身麻醉，支气管分泌物较多，特别是高龄、长期吸烟及患有慢性肺部疾病的患者，术中未及时吸痰或吸痰不力，涨肺时压力过大致肺泡破裂引发气胸
③胸腔粘连，分离粘连时肺组织受损漏气
④术后胸管侧孔壁脱出，胸管或连接部位漏气
⑤其他因素：如肺大泡破裂、吻合口瘘、颈部切口缝合及包扎不严密空气自颈部吻合口进入等。
3大量气胸，尤其是张力性气胸时，由于胸膜腔内压骤增，患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍，表现为烦躁不安、挣扎坐起、表情紧张、胸闷、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、甚至出现休克、意识丧失和呼吸衰竭。
临床感悟：护理患者不能仅凭经验，还要有自己的观察力和评判性思维。
在行医的路上，荆棘遍布，暗礁丛生，我们只能怀揣一颗不断进取、精益求精的精神在漫漫行医路上上下求索。
（医院路平）
参考文献：
尤黎明，吴英.内科护理学第4版.北京：人民卫生出版社，6:-
顾文亮，晋鹏，李建华.食管癌术后并发自发性气胸的原因分析.中国实用期刊，.39（2）：-
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