从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇
医院廖雪莲
患者概况
男，51岁，身高cm，理想体重60kg，年6月21日入院，年7月2日入ICU。发现左锁骨上淋巴结长大2+年，反复胸闷、气促1+年，加重伴发热1周。
第一阶段
ICU之缓解痛苦篇
●镇痛镇静
0疼痛（BPS3分）舒芬太尼0.2ug/kg/h
深镇静（RASS-4分）咪达唑仑0.1mg/kg/h+丙泊酚20ug/kg/h
●控制肺部感染
●器官功能支持
肺部感染的控制——各种“难”
●右下肺张（食道支架对右主支气管有压迫，痰液引流不畅）——小儿纤支镜吸痰
●多重耐药菌感染（铜绿、克柔）——联合抗感染
●两个“瘘”，肠内营养无法建立——肠外营养
●免疫功能低下
病情控制初见成效。
当死神再次降临（D15)
●呼吸急促，RR：35-50次/min
●呼吸机漏气明显，VT:-ml
●腹胀加重，胃造瘘管接持续减压，气体持续溢出
●纤支镜在气管内可见食道支架
食管气管瘘扩大了！
最紧急的处理——镇痛镇静！
●静脉推注
舒芬太尼：10ugiv
丙泊酚：50mgiv
●持续泵注
舒芬太尼：0.2ug/kg/h
丙泊酚：20ug/kg/h
咪达唑仑：0.1mg/kg/h
手术情况：
VV-ECMO支持下的手术
●手术名称：
胃部分切除，空肠造瘘，肠粘连松解，阔筋膜切取，食管瘘口修补，食管癌切除，胸膜粘连烙断术
●食管瘘修补：
开胸，暴露食管气管，取出食管支架；在大腿部取阔筋膜覆盖于气管瘘口；经过腹腔取了大网膜，与管状胃一起封堵食管瘘口
●手术时长10h，失血0ml，术中血流动力学不稳定
第二阶段
多器官功能不全接踵而至
●失血+感染性休克去甲1.0,乳酸17.1
●凝血因子大量消耗PT:58,APTT:89,INR:1.7,FIB:0.5
●心律失常房扑、房颤
●肺不张明显加重
●三系降低Hgb:70,WBC:1.37,PLT:40
●少尿、无尿
●肝功能异常TB:34,ALT:,AST:,ALB:26.4,血氨:70
强大的器官功能支持
●镇痛镇静
●止血复苏+去甲肾上腺素
●ECMO+呼吸机
●CRRT+间断血浆置换
●免疫支持
手术的特殊性决定了镇痛镇静的目标
●开胸手术：BPS 3分
●保护修补的瘘口：深镇静RASS -4分
器官功能与镇痛镇静
●舒芬太尼0.2-0.4ug/kg/h
●达到镇痛镇静目标
●大剂量舒芬太尼可减少镇静药物的使用
●对循环的影响最小
●对ECMO膜肺影响小
●咪达唑仑0.1-0.2mg/kg/h
●药物的蓄积
●后期谵妄、戒断的发生
第三阶段
苏醒及恢复期POD14
●肺顺应性逐渐改善
●尿量逐渐恢复
●肝功能逐渐恢复
●血管活性药物逐渐减停
●感染指标逐渐下降
●建立全肠内营养
日常：BPS0,RASS:-1—0
●美沙酮20mgq6h
●右旋美托嘧啶0.5mg/kg/h
●佛教音乐prn
特殊体位：BPS0,RASS:-4—-3
●瑞芬太尼50ugIV,0.1ug/kg/min
●美沙酮20mgq6h
●咪达唑仑5mgIV,0.2mg/kg/h
结局
镇痛镇静总结
镇痛镇静体会
“Tocuresometime,torelieveoften,to