胃癌是一种常见的消化道肿瘤。全球范围内胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第5位，死亡率位列癌症死亡第3位[1]。胃癌也是我国最常见的消化道恶性肿瘤，针对胃癌患者采用手术切除仍是临床常用的方法。胃癌根治术是最常见的术式，可部分或全部切除胃组织，易导致营养不良，进而降低机体免疫力，增加并发症。此外，手术创伤诱导的急性炎症反应也会对患者术后恢复和营养状况产生影响，导致并发症增加。因此，术后合理的营养支持不仅能够向患者提供足量的能量，还可以抑制机体过度的炎症反应，以加快患者术后肠功能的恢复。
病例资料
患者，男性，69岁。因“进食后哽咽感一年余”入院。患者约1年前无明显诱因下自觉进食哽噎、有异物感。无上腹部疼痛不适，无腰背部疼痛，无明显烧灼感，无夜间痛，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血黑便，未予重视，一个月前该症状较前明显加重，医院查胃镜示：贲门累及胃体见一巨大不规则溃疡，表面覆污秽苔，病理示腺癌。现为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟以“贲门癌”收入院。患者发病以来，无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，精神状态可，睡眠可，二便无异常，近半年体重下降约5kg。既往有慢性支气管炎病史30余年，否认外伤史、手术史及过敏史。
查体：体温36.1℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压/63mmHg。身高.2cm，体重51.7kg，BMI20.4kg/m2。神清，精神可，自主体位，查体合作。巩膜无*染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颈五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率60次/min，心律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，Murphy氏征（—），肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢不肿。脊柱无畸形，四肢关节功能正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞5.4×/L，中性粒细胞百分比62.8%，血红蛋白g/L，血小板×/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶8.4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14.4U/L，总胆红素8.6μmol/L，直接胆红素1.3μmol/L，白蛋白34.8g/L，C反应蛋白30.8mg/L。全腹CT提示：胃贲门及周围胃壁占位，考虑胃癌，伴腹膜后淋巴结转移及腹膜转移可能；双肾多发囊肿；前列腺增生伴钙化。右肺支气管扩张伴感染；双肺少量索条；双肺肺气肿；双肺多发小结节（随访）；纵隔及左侧肺门多发小淋巴结，部分伴钙化；双侧胸膜增厚。入院诊断：①贲门癌；②慢性支气管肺炎；③双肾囊肿；④双肺多发小结节；⑤前列腺增生伴钙化。
患者入院完善相关术前检查，择期手术。行胃癌根治术（全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术）。术中探查：贲门小弯侧可扪及一肿块，大小约10cm×6cm，质硬，活动度差，病变穿透浆膜层，胃周围可触及多枚肿大淋巴结。结合术前胃镜病理，术中胃癌诊断明确，遂行根治性全胃切除术。术中将空肠营养管的顶端插入胃管的第一个侧孔与胃管一起经同一侧鼻孔置入，将营养管置于距Y吻合口远端20cm处。
入院后采用NRS营养不良风险筛查2分（无营养风险），PG-SGA量表评分4分（营养支持同时按期手术）。术后目标需要量—kcal/d。根据入院营养风险筛查结果，术后第1d外周静脉给予全肠外营养，目标能量设定为20kcal/（kg·d）、蛋白质1.23g/（kg·d）、热氮比kcal:1g；第2d开始使用少量肠内营养，以后按患者感觉及耐受程度逐渐加量，同时逐渐减少肠外营养（表1）；第3d开始排气；第5d开始排便；第6d开始少量饮水；第7d开始进食，无感染、呕吐、腹胀腹泻等并发症。病程中一般情况良好，体重未见明显下降，体力恢复良好，各项指标如白蛋白、血红蛋白、红细胞无明显减少；第9d出院。患者出院时一般情况良好，活动自如，BMI由入院时的20.4kg/m2降到19.0kg/m2，白蛋白由入院时的34.8g/L降到33.7g/L，肝功能各项指标及CRP基本正常（表2）。
表1患者营养治疗方案表2患者生化检查情况
讨论
贲门癌患者由于进食困难，营养物质摄入不足，加之原发肿瘤的慢性消耗，均有不同程度的营养不良。且手术创伤大，机体处于应激状态导致的高分解、高代谢状态，加之术后禁食等诸多因素易导致患者机体负氮平衡。因此，充分补充营养物质是患者术后康复的关键。患者术后吻合口、切口的生长主要依赖于机体的合成代谢。肠外营养治疗由于提供了充足而均衡的热量与蛋白质等营养物质，满足的机体的日常消耗及术后恢复的需求，无需依靠自身体内蛋白质等物质的分解，使得机体各项功能如体力等恢复良好，而体力的恢复可以促进术后呼吸道分泌物的排出，也对减少术后肺部感染发生起积极作用。除此之外，充足的热量与蛋白质等营养物质，还可以有效地调节和缓解内环境失衡，减轻应激反应，增强细胞免疫功能，缓解术后应激状态对补体系统的干扰。因此肠外营养治疗是贲门癌患者术后首选的营养支持疗法。
营养液的成分配比与疗效息息相关，各组分的选择仍在不断探索中。脂肪是主要的供能物质之一。营养液中脂肪乳的主要成分为脂肪酸和甘油三酯，其中的脂肪酸有多种，根据脂肪酸分子结构中碳链的长度可分为短链、中链和长链脂肪酸。多不饱和脂肪酸参与体内生物膜合成、生物活性物质代谢等生理活动，并且作为许多脂质介质合成的前体物质对某些重要的生理过程的形成调节和调控机制。然而，一些临床和实验研究提示输注脂肪乳剂在供能的同时有损于机体的免疫功能，增加发生感染的危险性，也可以造成脂质过氧化，抗氧化能力降低，抑制机体正常的炎症反应，免疫功能下降等负面作用，是大豆油脂肪乳临床使用上的重要缺陷；若过量的多不饱和脂肪酸摄入，可能扩大上述不良影响。橄榄油脂肪乳剂通过替代部分大豆油脂肪乳剂，减少多不饱和脂肪酸的比例，有效纠正和减轻了多不饱和脂肪酸临床使用的不足，而且橄榄油富含单不饱和脂肪酸以及多酚、亚油酸、维生素E、甾醇类等，对人体健康十分有益，具有抗炎抗氧化和抗血栓的作用，可以有效减少致炎因子生成，降低炎性反应发生，选择性调节免疫应答，有益于维护机体免疫功能，有助于手术后机体康复的需要，从而进一步保证了在肠外营养支持过程获得较好的临床疗效[2,3]。
橄榄油脂肪乳剂安全、耐受性好，既可以满足机体恢复的能量要求，又可以维护机体免疫功能、减少氧化应激损伤[4]，降低不良预后的发生可能，具有很好的临床推广前景，同时对于不断更新进步的临床治疗理念，规范脂肪乳剂的临床使用，提高肠外营养支持的临床效果也具有非常深远的意义。
参考文献略
往期回顾
病例分享
重症胰腺炎患者的营养治疗
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急性消化道穿孔术后重症患者的营养治疗
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橄榄油脂肪乳剂在小肠部分坏死切除术后患者中的应用
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1例特殊肠梗阻术后并发肠瘘的围手术期营养治疗体会
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橄榄油脂肪乳剂在肠梗阻围术期中的应用
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腹腔镜下全胃切除术后十二指肠残端瘘患者营养支持治疗体会
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长链脂肪乳注射液（OO）在克罗恩病合并肠瘘患者中的应用
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中晚期胃癌患者化疗期间行肠内联合肠外营养的应用
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