胸科手术的麻醉
概论.
§手术部位：食道，肺，纵隔§
手术方式：VAT（纵隔镜Mediastinoscopes、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合）
§麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E
§体位：侧卧，半侧卧，平卧§胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压
一常见的胸科手术
1.开胸手术
2.胸腔镜手术—肺叶切除、纵隔肿瘤
3.纵隔镜手术—活检
4.§硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术§气管.
§
5.气管镜、超声
二开胸手术常见的问题
§1.麻醉方式的选择
§2.双腔插管，双肺隔离技术
§3.单肺通气模式管理
4.手术过程中低氧血症的处理
5.手术过程中突发时间的处理
6.手术过程中体位神经的保护
7.术后疼痛的
三术中体位，神经保护
1.臂丛神经
2.眼睛
3.男性会阴部的保护
四术中特发状况的识别及处理1
.张力性气胸
2.双肺大疱手术表现------突然低血压.支气管痉挛气道压上升SpO2↓
处理-----穿刺引流
五呼吸生理和麻醉
1.体位对呼吸的影响2.开胸对呼吸的影响
3.单肺通气4.双腔插管单肺通气指征
5.确定双腔插管到位的方法
六体位对呼吸的影响
1.清醒时－上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）→V/Q保持正常
2.麻醉下－FRC↓、上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多→V/Q异常→缺氧
3.§正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化
4.§下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重
七开胸对呼吸的影响
§1.胸腔内负压的形成P跨肺＋P肺泡=P胸膜内
2.反常呼吸paradoxicalrespiration
3.纵隔摆动meditinalshift
4.清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓
5.麻醉中靠机器正压压入
6.清醒时候避免气胸的发生
八单肺通气
通气血流比（V/Q）
当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流当V/Q＝无限大时，即无灌注，称作死腔意义对PaO2及PaCO2的影响V/Q低的区域，PaO2低，PaCO2高
九分流（Shunt）
§定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程
§
对人体的影响：降低动脉氧含量
绝对分流－V/Q=0
相对分流－低V/Q，临床上可通过增加吸入氧浓度纠正低氧
十静脉血混杂（VenousAdmixtu）
1.定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。
2.意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差
3.可用如下公式计算：
Qs/Qt=Cc’O2-CaO2/Cc’O2-CvO2
4.正常值为：5％
十一缺氧性肺血管收缩(HPV)
1.体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP
2.神经因素：交感、副交感
3.心功能：CO、PAP↑↑或↓↓
4.通气情况：PCO2↓、PvO2↑或↓↓、
PAW↑↑，低FiO2，内源性PEEP
5.外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、
β－R激动剂、钙通道阻滞
剂）、肺部感染、吸入麻醉
药健侧肺血流的减少可间接
影响对侧肺的HPV
图1四组病人肺内分流率（Qs/Qt）比较
图2四组病人动脉氧分压变化(PaO2)
图3四组病人混合静脉血氧分压（PvO2）比较
图4四组病人心脏指数（CI）比较
十二麻醉对气体交换的影响
1.死腔增加
2.通气不足
3.肺内分流增加（5－10％）
4.挥发性麻醉药可明显抑制HPV
5.ED50约为2MAC
6.低氧血症
7.高碳酸血症
麻醉方式的选择
1.目标—术中麻醉、术后镇痛、对HPV抑制最小
2.首选—E+G（静/吸）、TIVA
3.次选—静吸复合
十三双腔插管单肺通气指征
1.湿肺：支扩、脓疡、大咳血
2.术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支
气管灌洗
3.胸腔镜手术
4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，
胸主动脉瘤、食管癌切除
1-3为绝对适应症，4为相对适应症
十四双腔插管，双肺隔离技术
1.选择合适导管：正、侧位胸片
2.听诊：DLV-PPEAK20cmH2O
OLV-PPEAK30cmH2O
Vt≥6–8ml/kg
3.纤支镜定位或引导
确定双腔管到位的方法
§视诊§听诊§纤支镜
十五各类手术麻醉方法及管理
术前访视：非常重要，是作好麻醉的首要条
件，重在重要脏器的代偿
1）一般状况：营养，HB，插管条件，穿刺
条件
2）常规检查：血尿常规，生化，电解质，
凝血
3）特殊检查
X-RAY，CT——了解肿瘤大小，位置，与重要脏
器关系（心脏，上腔，气管受压或狭窄，神经
受侵等）
肺功能检查——阻塞性通气障碍（FEV1/FVC↓，
PEFR↓）限制性通气障碍（FVC↓）
血气
同位素肺血流图——患病处肺血流明显减少，则
切除后对整个肺功能影响不大
屏气试验40秒
4）肺功能代偿评估
NYHA分级
静态肺功能：FEV1，FEV1占预计值，术后FEV1占预计值
心肺联合运动：VO2max，VO2peak，
VO2peak20ml/min/kg可耐受
VO2peak10ml/min/kg并发症↑
6分钟攀楼实验：44阶/6min，预测肺手术长期生存敏感度％
CLASSDESCRIPTION
IOrdinaryphysicalactivitydoesnotcauseunduefatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.
IIOrdinaryphysicalactivityresultsinfatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.
IIILessthanordinaryphysicalactivitycausesfatigue,palpitation,dyspnea,oranginalpain.
IVSymptomsofcardiacinsufficiencyoroftheanginalsyndromemaybepresentevenatrest.Ifanyphysicalactivityisundertaken,dis