病例资料：
患者男，34岁。因2个多月前无明显诱因出现上腹刺痛，伴反酸，多为夜间出现，进食后好转，外院胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，予“制酸”等治疗后有缓解。1个月前出现腹胀，进食后明显，有腹痛，逐渐出现轻微气促，我院门诊CT示胸腹腔积液收住我科。
患者否认大量饮酒史。入院后完善相关检查：血淀粉酶U/L；血清白蛋白27.0g/L，总胆固醇3.10mmol/L，甘油三酯1.06mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.30mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/L；血沉、C反应蛋白偏高。
腹水常规+生化提示：*色脓样、浑浊、李凡他试验（+）、白细胞.0×/L、多核细胞54%、单核细胞46%、葡萄糖5.91mmol/L、L-乳酸脱氢酶U/L、腺苷脱氨酶23U/L、总蛋白33.8g/L、淀粉酶U/L。
胸水常规+生化提示：白细胞（++++）、淀粉酶U/L。胸片提示双侧胸腔积液（以右侧较为明显），腹片提示大量腹腔积液，MRCP提示胰、胆管未见明确异常。再次复查腹部CT提示腹腔巨大囊肿及胸腹腔积液（图1）。
图1CT提示腹腔巨大囊肿及胸腹腔积液
为明确诊断行ERCP提示胰管显影见主胰管轻度扩张，呈串珠样改变，考虑慢性胰腺炎（图2）。给予禁食、加强补液、抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染、营养支持、维持电解质平衡及放腹水等，并行7Fr胰管支架胰管支架置入术。经积极治疗，患者出院，出院时腹痛、腹胀等症状明显缓解，复查血淀粉酶逐步下降，腹部CT示腹水减少、囊肿缩小。
图2ERCP提示主胰管轻度扩张，呈串珠样改变
出院1个多月后腹痛、腹胀等症状消失，血淀粉酶65U/L，腹部CT提示腹腔少量积液（图3）。
图3治疗后腹部CT提示腹腔少量积液
讨论：
胰源性腹水是在慢性胰腺炎的基础上形成的，60%～70%的胰源性腹水为酒精性胰腺炎的并发症，少数发生于胆源性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、遗传性胰腺炎、外伤引起胰管破裂等之后，有些患者则找不到明确的致病原因。胰液从胰管破裂或假性囊肿破裂渗漏进人腹腔，是形成胰源性腹水最常见的途径，部分患者还可经主动脉裂孔或食管裂孔渗漏入纵隔和胸膜腔，形成胰源性胸水。
本例患者胸腹水均有，存在慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿，胰液渗漏入腹腔及胸膜腔。诊断胰源性腹水的三要素是腹水淀粉酶、血清淀粉酶和腹水蛋白质含量升高，本例患者上述指标均符合，结合腹胀等临床表现及ERCP提示的慢性胰腺炎征象，同时排除心、肝、肾、肿瘤、感染等可能引起腹水的疾病后可诊断。
胰源性腹水一般首先采取内科保守治疗，其次为内镜介入治疗、外科手术治疗及放射线照射治疗。胰源性腹水的诊断一旦确定，应立即给予减少胰腺外分泌的各种内科保守治疗措施，包括禁食或要素饮食、全肠外营养、穿刺引流、质子泵抑制剂、生长抑素类制剂等，促进胰管、假性囊肿泄露处闭合。其治疗失败率可达50%，而且死亡率也较高。
本例患者内科保守治疗效果差，进一步行内镜下介入治疗，包括十二指肠乳头切开和胰管内支架置入，患者腹水逐渐消退。Brennan等总结了年至年间30例行胰管支架治疗的患者，其中包括胰性腹水、胰腺假性囊肿、外伤造成的胰瘘，支架置入6～8周后，21例（70%）痊愈，随访45个月上述患者无复发。胰腺导管的破坏被认为是假性囊肿或胰管内的压力增高所致，内镜治疗可以通过括约肌切开术或置入超越十二指肠乳头的支架以消除乳头段的压力梯度，促进胰液引流而降低胰管内的压力，促进胰管破口的愈合。由此发现是内镜介入治疗是较理想的治疗方案，内镜介入治疗的成功率超过90%。经内科保守治疗及内镜介入治疗2～3周无效的患者，应考虑外科手术治疗。在上述治疗无效或不能耐受手术治疗者，可改作胰腺放射线照射，以抑制胰腺分泌，对某些病例可能有效。
作者：广州医院消化内科罗程徐永成陈惠新凌红余至金；期刊来源：《中华消化内镜杂志》
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医院呼吸内科革旧鼎新，以新技术打破诊疗“盲区”——
开启呼吸内镜介入诊疗新时代
医院与广州呼吸疾病研究所建立长期合作机制。图为呼研所副所长李时悦教授（左一）和医院呼吸内科主任林卫涵（左二）为患者实施气管内支架置入术。
林卫涵主任（左二）和郑贤勇副主任（左三）正在查房。
呼吸内镜介入室按手术室无菌标准管理，设置介入手术室和内镜清洗工作站，配备目前世界最先进的奥林巴斯（CV-）高清电子支气管镜系统、超声内镜及内科胸腔镜等设备。
图为奥林巴斯超声内镜诊疗系统。在超声支气管镜引导下，能顺利完成气管旁病变穿刺活检，对肺癌等疾病的早期诊断有重要意义。
□记者陈星星
通讯员*晓纯*露瑶
众所周知，部分心肌梗死病人可以通过放置冠脉支架挽救生命，这是心脏疾病的一种介入诊疗手段。而对于呼吸系统疾病，药物治疗、手术治疗则更为人所熟识。近年来，医院呼吸内科紧跟国内发展前沿，引进了一系列先进设备和技术，打破了以往许多诊疗“盲区”，一些原来无法明确诊断和治疗的呼吸系统疾病如今都可以通过呼吸内镜介入手段完成诊疗。该科主任林卫涵副主任医师表示，呼吸内镜介入诊疗已经成为呼吸内科发展的新方向。
增设备强技术打造专科特色
打破诊疗“盲区”培育品牌优势
几年前，医院呼吸内科尚为一个普通内科科室。设备配套相对落后，医生诊疗处于“影像+听诊器”的经验性治疗阶段，当时的呼吸内科缺乏鲜明技术特色。
该院新班子上任后清楚地认识到，只有增设备强技术才能改变呼吸内科的后进面貌，而只有靠创新才能打造专科特色，才能培育品牌优势，才能扩大科室影响力，更好为患者服务。在确定以发展呼吸内镜介入技术为主要方向后，该科先后引进了奥林巴斯（CV-）高清电子支气管镜系统（包括外径6mm、外径4.9mm、外径4.0mm和外径3.1mm支气管镜共5条）、奥林巴斯电子内镜-MU-ME1超声内镜诊疗系统、高频电刀、内科胸腔镜、无创呼吸机等先进设备，并先后开展了经支气管镜肺组织活检术，经支气管镜肺泡灌洗术，气管异物诊疗，气管、支气管支架置入术，气管食管瘘封堵术，气管肿瘤高频电刀消融术，良性气管狭窄球囊导管扩张术，超声支气管镜检查术，实时超声引导下行经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA），内科胸腔镜检查术等呼吸内镜介入诊疗手术，在呼吸系统疾病诊治上取得了重大突破。
年6月，呼吸内科“乔迁新居”，搬至外科住院大楼19楼，并设置了呼吸内镜介入室。目前，该科开放床位95张，每年入院病人数约人。至此，一个崭新的呼吸内科诞生了。
说起呼吸内镜介入室，全市首例支气管镜直视下气管恶性肿瘤高频电刀切除术、支气管镜直视下气管内支架置入术和超声支气管镜检查术等均在这里成功开展，这里已经成为呼吸内科实施介入新技术最重要的阵地。
该科副主任郑贤勇副主任医师告诉记者，呼吸内镜介入技术在呼吸系统疾病诊断和治疗上发挥了巨大作用。就如近期成功开展的经支气管超声引导下经支气管镜肺组织活检术，对小于3cm的肺外周结节诊断率有了进一步提升，具有高度的诊断敏感性和准确性；而在实时超声引导下行经支气管针吸活检术则可微创完成纵隔病变的诊断和治疗，这一技术使患者免受开放手术之苦，填补了该院在纵隔病变诊疗领域的空白，更有代替胸外科纵隔镜的趋势。相关技术的运用均大大提高了呼吸内镜诊疗技术和胸部疑难疾病的诊治水平。
林卫涵表示，在硬件和技术的强有力支撑下，呼吸内科的诊疗体系已越来越完善，基本实现了气管、双肺、胸膜、纵隔等呼吸内科诊疗范围的全覆盖。
向“粤东一流呼吸内科”迈进
促进医疗科研双向纵深发展
尽管呼吸内科发展无法一蹴而就，但朝着打造粤东一流的呼吸内科目标迈进，呼吸内科团队有了更明晰的发展规划，走出一条精准医疗发展道路。
记者了解到，该院正筹划与广州呼吸疾病研究所（简称“呼研所”）建立长期帮扶协作关系，医院指导业务，对疑难危重病例进行会诊，从而进一步规范科室管理和临床诊疗。
从年的临床接诊数据看，肺炎、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘三大病种分别以25%、22%和7%占据了呼吸内科的前三位，而肺癌近年来也有迅速上升之势，仅次于支气管哮喘。在精准化医疗迅猛发展的今天，呼吸内科的诊疗方式也迫切要求与时俱进。
郑贤勇表示，以往呼吸系统疾病多以经验性治疗为主，存在不少局限性，呼吸内镜诊疗技术的发展为病原学诊疗提供了可能，目前该科已运用支气管镜提取部分难治性呼吸系统疾病患者的下呼吸道分泌物，并进行病*、细菌、真菌及结核等检查，更有针对性地明确患者病因。“病原学治疗是呼吸内科未来的发展方向，配合支气管镜、超声内镜和内科胸腔镜，还可获取肺外周、纵隔、胸膜等部位的组织标本，进行病理诊断，最终实现精准化治疗。”林卫涵说。
在打造粤东一流呼吸内科目标引领下，呼吸内科以医疗带动科研，以科研促进医疗，在学科人才建设等方面均取得了全面进步。近年来，该科有计划分批次输送医护技术骨干到呼研所进修学习呼吸内镜介入等新技术，打造了一支具有创新意识和精湛医疗技术的团队，并在科研上取得累累硕果，其中《经喉罩置入气管插管的临床应用》、《G5振动排痰机在呼吸衰竭时支气管净化治疗的应用》分获市科技进步奖一等奖和三等奖，《序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭撤机中的应用》、《噻托溴铵干粉吸入在慢性阻塞性肺疾病序贯治疗中的应用》、《内科胸腔镜临床应用》等课题正在临床研究中。
本文照片均由邹仰光摄
本文转载自《揭阳日报》年1月11日第12版。
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