医院刘明
冬季以来，新冠病*在我国肆虐，但是非湖北地区的观察可以发现，新冠病*并非最常见病原体。细菌、支原体、常见呼吸道病*如流感等依然是CAP主要病原体，如何理性的认识不同类型肺炎是呼吸科医生必须掌握的能力，科学规范的防控措施配合恰当的病原学检查，才能在疫情中让我们的处置更加合理。
近期隔离病房被隔离的肺炎病人中，有这样一个值得注意的案例。一位青年患者，发热就诊，主管医生通过影像学的准确识别及时发现端倪，并最终确诊。希望以此病例提醒疫情下的肺炎管理，不要被隔离禁锢住思维。
患者，女性，39岁，电台主持人，石家庄人，
主诉：咳嗽22天，发热7天。
于1月21日受凉后开始出现咳嗽，无痰，无明显发热，至医院门诊查血常规：WBC9.84×/LN7.0×/LL1.56×/L，予以口服阿奇霉素0.25g/d6天，咳嗽症状未见明显变化。2月6日咳嗽症状加重，咳*痰，至社区卫生站就诊，查血常规：WBC12.36×/LN9.41×/LL2.11×/L，查胸片示：支气管炎、左肺结节、左下肺结节及条索，静点头孢呋辛、炎琥宁后2天，患者出现发热，体温最高37.6℃，咳嗽加重。2月9日再次因发热就诊于医院，发热门诊查血常规：WBC6.1×/LN3.82×/LL1.84×/L，胸部CT示：双肺上叶少量炎症，双肺少量陈旧性病变，左下肺胸膜处占位。收入隔离病房观察，采咽试子查2次新冠病*核酸阴性后，2月12日以“肺炎、左下肺占位”收入呼吸科病房单间继续治疗。
患者既往18年医院诊断为肺结核，服药2年治愈。有劳累后低热、易咳嗽病史数年，青霉素过敏史。
入院后查体：T36.6℃，P次/分，R21次/分，BP/84mmHg
两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查：血常规：WBC5.83×/LN3.55×/LL1.67×/LHbg/LPLT×/L超敏CRP：27.3mg/L，ESR：13mm/h，尿液分析：潜血+红细胞计数98/ul，粪便常规：阴性
生化：未见明显异常，呼吸道抗原5项：阴性，呼吸道感染IgM：流感AIgM+、肺炎支原体IgM+，凝血五项：PT15.6INR1.40TT42.1Fib0.43，痰涂片：可见G-杆菌，痰培养：阴性
初始诊疗思路：肺炎按照成人CAP指南治疗，左下肺占位，片状密度增高，边界清晰，内部密度不均，伴钙化，无支气管影，需要鉴别肺炎、肺隔离症、肺肿瘤、肺不张等，胸部增强CT有助于通过特征征象鉴别上述疾病。
初始治疗：莫西沙星0.4gqd，2天后患者体温恢复正常，精神好转，咳嗽减轻，咳痰消失。3天后改为头孢唑肟2gq12h+阿奇霉素0.5gqd5天（因为新医保规定莫西沙星无病原情况下只能用3天）复查血常规（2月18日）：WBC5.21×/LN2.80×/LL1.91×/L，超敏CRP0.50mg/L。
2月19日复查胸部增强CT：上叶病变同前，左肺下叶新磨玻璃影，炎症？左侧肺隔离症（左心房供血罕见）。
肺隔离症明确，但新发病灶的临床思考：1.院内肺炎？2.非感染性疾病？3.初始治疗未覆盖病原菌？4.隔离肺感染蔓延？5.影像学滞后？
分析：1.患者否认疫区及相关人员接触史，密切接触家庭成员无发病。初始发病前期白细胞总数升高、淋巴细胞不低，总病程近1月，临床症状较轻，经治疗后症状改善，肺部影像学变化较轻微，院内感染或近期合并新冠肺炎可能性较小。患者无痰，难以获得下呼吸道标本，多次查咽试子新冠核酸3次阴性，因此不考虑院内感染，包括合并新冠肺炎可能。2.结合患者亚急性病程、发热、咳嗽，抗生素治疗后临床缓解及影像学特点，考虑CAP可能性大。3.青年女性CAP病原考虑链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病*等，痰涂片G-杆菌可能为流感嗜血杆菌，不除外G-肠杆菌，初始治疗喹诺酮类基本覆盖。受限于医保规定，3天后更换三代头孢+阿奇霉素。复查影像新发磨玻璃影，考虑未覆盖G-耐药菌、耐药支原体感染？追问患者诉“莫西沙星静点时，持续近1月的下牙痛症状明显减轻，更换阿奇后，牙痛加重”考虑口腔病原吸入导致肺部新发病灶？请口腔科会诊排除牙龈炎等疾病。仍不除外口腔厌氧菌、链球菌吸入。4.新发病灶与左侧隔离肺联系不紧密，不考虑隔离肺感染蔓延。5.肺部感染影像存在滞后现象。
后续治疗：头孢哌酮舒巴坦2gq8h+米诺环素0.1gbid5天，患者牙痛消失，咳嗽基本消失，无痰。复查CT：炎症吸收
该患者左下肺肺隔离症仍然存在，建议患者如反复感染，需择期手术治疗。
肺隔离症为先天性发育异常的肺疾病，其主要特点是病变由体动脉供血并与正常肺组织分离[1-3]。最常见的血液供应来源于胸主动脉，其次为腹主动脉、肋间动脉、肾动脉、无名动脉、锁骨下动脉等[4]。发病率约占先天肺的发育畸形的0.2%~6.4%[5]。临床表现为非特异性，大多到合并呼吸道感染时才有症状，表现为反复肺部感染、痰血或咯血。根据解剖可以分为叶内和叶外两型。叶内型相对常见，分离的肺组织位于脏层胸膜内，很少合并其他部位畸形，多是先天性肺发育异常及后天慢性肺部感染形成，支气管与正常肺组织多相通，且静脉回流进入肺静脉，由于供血的体循环与肺循环压力差较大，从而出现反复肺部感染、咯血或痰中带血，进而形成肺纤维化、肺囊性变[6-7]，推荐手术治疗；叶外型相对少见，具有独立的胸膜包裹，位于正常肺组织之外。常伴随先天性膈疝、肺气肿、支气管囊肿、先天性囊性腺瘤样畸形、先天性食管气管瘘、异位胰腺、先天性心脏病、结肠畸形等发育异常[8]。部叶外型可无症状，常在体检时发现，可随访观察，当症状进展再行手术治疗。DSA是诊断的“金标准”，增强CT或CTA是目前可以替代DSA的首选方法[9]。
本例患者属叶外型，由左心房供血，较为罕见。
社区获得性肺炎方面：在特殊季节，对病*不能“厚此薄彼”，并非所有的CAP都与新冠病*关联，常见细菌、支原体、常见呼吸道病*等依然是CAP主要病原体，流感仍然是这个季节我国最常见的病*，呼吸科医生更不必过度恐慌，在科学、规范防控措施下，让呼吸道疾病患者都得到合理诊治。
肺隔离症方面：肺隔离症虽非常见病但也非罕见。对于下叶后基底段贴近横膈及心影旁的囊性肿块或边缘光滑的团块状阴影，均应考虑到本病的可能。
肺隔离症为先天性发育异常的肺疾病，其主要特点是病变由体动脉供血并与正常肺组织分离。部分患者表现为反复肺部感染、痰血或咯血。希望通过本病例让大家了解肺隔离症的影像表现，在诊断和治疗中应重视本病。
END上下滑动[1]GuanC，ChenH，ShaoC，etal.Intralobarpulmo-narysequestration