背景：尽管俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)已成为食管癌手术的标准程序，左侧的上纵隔淋巴结清扫术(UMLND)仍然是一个问题。我们最近开发了一种基于膜和层的显微解剖的新的标准化方法，用于TEPP的左侧UMLND，目的是实现快速安全的手术。本研究的目的是建立和评估我们在左侧UMLND中新的标准化程序。
病人与方法：将患者分为2组：标准化前组(n=)和标准化后组(n=)。最终，83个配对病例通过倾向得分匹配得到匹配。在我们新的标准化程序中，进行左侧UMLND的同时在放大视野下观察内脏鞘、血管鞘以及它们之间的融合层。
结果：胸腔镜手术时间标准化后组[n=83；.0(.0~.0)min]明显短于标准化前组[n=83；.5(.8~.5)min](P0.)。两组纵隔淋巴结清扫数及术中出血量均无显著性差异。而且，标准化后组左侧喉返神经麻痹发生率明显降低(18.1%~8.7%，P=0.)。
结论：基于显微解剖的标准化程序有助于安全有效的进行左侧的上纵隔淋巴结清扫术(UMLND)。
一、背景
食管癌是亚洲和东非最常见的消化系统恶性肿瘤之一，预后很差。手术切除仍然是主要的治疗方法，根治性食管切除加区域淋巴结清扫是标准的治疗方法。特别是在日本，扩大淋巴结切除术被认为是改善可切除食管癌患者预后的重要手段。这种手术以前是需要三个视野入路的手术，包括开胸手术和开腹手术，被认为是最具侵入性的手术之一。年，世界上第一例胸腔镜食管切除术在左侧卧位进行。不久之后，俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)也有报道。然后，在一定时期内，侧卧位胸腔镜下食管切除术(TELP)比俯卧位胸腔镜食管切除术(TEPP)有更大的进展。在日本，特别重视纵隔淋巴结的清扫，TELP已成为传统的手术方式。
一些研究报告称，日本传统的精确纵隔淋巴结清扫技术与开胸手术的效果相当或更好，并且另外一个优点是呼吸道并发症发生率低。年，Planivelu等人对名患者进行了一项研究，报告说，与其他微创食管切除术和开放食管切除术相比，TEPP的手术时间减少和呼吸道并发症的发生率降低，主要是因为手术野的良好暴露和外科医生改进的人体工程学的相关优势。从那时起，即使在日本，TEPP也逐渐变得受欢迎。有几份报告描述了这种手术的耐受性和有效性。
我们以前报道过辅助中、下纵隔淋巴结清扫标准化的有效性。然而，上纵隔淋巴结清扫术(UMLND)，尤其是在左侧，一直是食管癌手术中最困难、耗时和最重要的步骤。虽然也有一些技术报道，但与开放手术相比，胸腔镜手术时间更长，喉返神经(RLN)麻痹率更高(10~28%)，这仍是个问题。此外，在我们的手术中，如果没有大量的手术夹，在左侧RNL周围的淋巴结清扫过程中很难控制额外的出血，也很难使清扫的清晰边界保持不变(图1)。最近，内窥镜光学仪器(全高清晰度、超高清晰度和三维)的显著进步使识别以前未被识别的膜和层的精细显微解剖成为可能。在此期间，我们一直在开发一种新的标准化左UMLND入路，同时专注于内脏鞘和血管鞘的显微解剖学概念。虽然这些鞘的概念在颈部区域很常见，但对于它们是天然的，还是仅仅是外科或解剖学根据解剖而人为创造的，已经有了许多的讨论。然而，我们在左侧的UMLND中识别出这些鞘具有重现性。此外，我们还重点研究了交感神经分支在这些鞘之间运行的融合层。有效地使用这些鞘和层的概念，我们已经标准化了我们的手术程序，目的是实现快速和安全的手术。因此，我们假设这种基于显微解剖学的标准化方法将对安全、准确和有效的左侧UMLND做出巨大贡献。
本研究的目的是在显微解剖学的基础上建立和评估我们新的左侧UMLND标准化手术程序。
二、材料和方法
（一）病例
年6月至年1月，医院对例食管癌患者(男例，女70例)进行了TEPP治疗。在年4月达到约例后，我们开始尝试在显微解剖基础上使用放大视图对UMLND进行标准化。我们在年11月达到约病例后，建立了这一标准化的程序。在本研究中，对两组进行了分析:标准化前组(例，完成例)和标准化后组(例，完成例)。在排除肿瘤侵犯周围器官的病例(T4)、遗漏UMLND的病例、开胸手术的病例和机器人手术的病例后，最终使用倾向评分匹配来匹配83对病例(图2)。在这项研究中，我们调查了这两组患者的临床病理因素、术中和术后因素以及治疗结果。这项研医院伦理委员会的批准(–)。
（二）实施步骤
使用单腔气管导管和支气管阻滞剂进行气管插管后，患者被固定在俯卧位。外科医生站在病人的右边。在肩胛下线的第9开一个12毫米的孔，胸腔镜以30度角插入。在腋中线的第3肋间隙（ICS）和腋中线与腋后线之间的第8肋间隙（ICS）处为助手提供12mm的孔，在腋后线的第5肋间隙（ICS）以及腋后线第7肋间隙（ICS）开5mm的孔口供外科医生使用。采用左单肺通气和二氧化碳(CO2)诱导6mmHg人工气胸。
（三）基于显微解剖学的标准化左上纵隔淋巴结清扫术
我们重点研究了内脏鞘、血管鞘以及位于这些鞘之间融合处的交感神经分支。内脏鞘包裹着食管、气管以及在喉返神经（RLN）周围的含有淋巴结的食道系膜。另一方面，血管鞘包裹周围的血管和神经。在内脏鞘与周围组织分离的过程中，血管鞘周围的融合非常紧密，必须一起剥离内脏鞘与含有交感神经分支的那一组织层(图3)。在左侧，似乎有两层组织包含胸导管周围胸交感神经的分支。因此，我们至少解剖了前面的一层，以确定左侧的食道系膜，并在保留内脏鞘的同时增加食道和淋巴链的活动性(图4a，b，c)。之后，将气管旋转到右侧，食道与淋巴链一起从气管分离(图5a，f，k)。淋巴链聚集在食道一侧。这种分离总是向上和向下尽可能广泛地进行。然后识别出一层光滑的膜，它是内脏鞘的内表面和淋巴结清扫的边缘。(图5b，g，l)。此时，使用线性缝合器横断食管，并将食管的口端尽可能向上隔离，然后将其推入右锁骨下动脉后面的间隙(图5c，h，m)。左侧UMLND总是自下而上，喉返神经（RLN）位于主动脉弓前方。接下来，找到左支气管动脉的分支，并在夹闭后将其切断。这减少了额外出血，又提高了淋巴链的活动性。因此，手术夹的使用也在淋巴结清扫过程中下降。然后，淋巴结清扫沿着左侧喉返神经（RLN）向上进行。淋巴链在内脏鞘上翻转，神经滑落到原来的位置(图5d，i，n)。当淋巴结清扫到达颈部时，少数气管-食管动脉从颅侧发出。其中一些是左锁骨下动脉的分支，另一些是甲状腺下动脉的分支。取甲状腺下动脉分支作为左侧UMLND的上缘，夹紧后切断。最后，在淋巴链和RLN之间切断内脏鞘，完成淋巴结清扫(图5e，h，o，图6)。在我们看来，这些步骤对于实施左侧淋巴结周围的整体淋巴结清扫术是很重要的。
（四）描述和统计分析
根据日本食管癌分类和国际癌症控制联盟(UICC)恶性肿瘤TNM第8版分类标准来记录临床病理因素。术后并发症按Clavien-Dindo分类标准进行分类。进行倾向性评分分析，以抵消标准化前组和标准化后组之间基线特征的差异。采用Logistic回归模型，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、是否接受新辅助化疗和临床(c)TNM等变量，倾向得分被计算作为从任一组接收病例的条件概率。最终，从这两组病例中创建了83对病例的匹配队列(表1)。为评估两组间的差异，连续变量采用Mann-Whitney检验进行评估，分类变量采用χ2检验或Fisher‘s精确检验进行评估。当P值0.05时，差异有统计学意义。Kaplan-Meier分析也用于估计患者的累积生存期。所有分析均使用JMP版本14统计分析软件(SASInstitute，Cary，NC，USA)进行。
三、结果
（一）术中发现
两组患者的背景特征没有显著差异(表1)。标准化后组的胸腔镜手术时间[n=83,.0(.0~.0)min]明显短于标准化前组[n=83,.5(.8~.5)min，P0.](表2)。术中出血量、号淋巴结清扫数两组间差异无显著性(P0.05)。两组患者中均无一例需要转为开胸(表2)。最重要的是，淋巴结清扫的边界是与被认为是内脏鞘的恒定膜相一致的一层(图6)。
（二）术后发现
两组总发病率、呼吸道并发症和吻合口瘘(≥分级2级)发生率无显著性差异。另一方面，对于喉返神经麻痹，我们在术后1POD时进行了喉镜检查，定义为声带运动障碍，采用新方法后，喉返神经麻痹的发生率明显降低到一半以下(18.1%~8.4%)(P=0.)(表2)。两组均无死亡病例。在术后住院时间方面，ICU住院时间和术后住院时间没有显著差异。此外，两组均无术后死亡病例。
四、讨论
整体淋巴结清扫是大多数胃肠道癌症手术的金标准。在结肠癌手术中，很容易辨认出结肠系膜，而全肠系膜切除术(CME)是与整体淋巴结清扫一样的标准手术操作。在直肠癌手术中，识别直肠系膜的全直肠系膜切除术(TME)的概念已经变得广泛。甚至在食管癌手术中，食道系膜的概念也逐渐被引入。这个概念在中纵隔和下纵隔很容易理解和接受，因为主要的食管血管来自背侧的一个方向，这一点类似于结肠。这些是胸主动脉的分支。因此，可以像全肠系膜切除术(CME)那样在中下纵隔进行整体淋巴结清扫术。在上纵隔，使用食道系膜的概念进行明确的整体淋巴结清扫是困难的，因为UMLND需要保留气管和喉返神经。此外，进入食管和气管的血管以不同的方式从左右两侧发出，就像喉返神经一样。然而，上纵隔食管和气管周围的解剖结构看起来与直肠相似。因此，我们认为在UMLND中局部地实施类似于全直肠系膜切除术(TME)的手术是可能的。内脏鞘的外层可能像全直肠系膜切除术(TME)中的清洁面一样是很容易解剖的一层。最近，Tokairin等人用免疫组织化学方法报道了颈部和纵隔区内脏鞘的广泛分布。根据这项研究，左右两侧内脏鞘的范围是不同的。虽然颈区两侧可见内脏鞘，但纵隔区右侧尚不清楚。然而，内脏鞘至少在左侧可达上纵隔。我们认为左侧UMLND中必须清扫的区域淋巴结被内脏鞘包裹，可以用这一点来确定淋巴结清扫的外缘。也有报道说，可能是由于炎症，锁骨下动脉周围的内脏鞘和血管鞘之间的粘连很紧，胸交感神经的分支在它们之间穿行。我们认为这一发现对于将内脏鞘与周围组织(如全直肠系膜切除术(TME)的腹前下筋膜)分离也很重要。
在UMNLD中，喉返神经（RLN）麻痹的主要原因被认为是神经的伸展、弯曲和热损伤。在新的左侧标准化中，不仅内脏鞘保存技术，而且上下翻转技术也使我们能够尽可能地在不伸展、弯曲和热损伤的情况下进行左侧喉返神经周围的淋巴结清扫。此外，还注意从尾侧和颅侧延伸的淋巴链中血管的位置。我们还认为，在淋巴结清扫过程中，需要安全地控制它们的额外出血，以保持手术野的清洁。
使用这些显微解剖学结果标准化后，作为TEPP长期存在的问题，喉返神经麻痹的高发生率已降至不到一半。虽然以前的标准化在一定程度上缩短了我们的胸腔镜手术时间，但即使后来例手术的经验，我们仍然不能运用经验的方法作为学习曲线效应来实现技术上的自然改进。然而，在新的基于显微解剖学的标准化之后的例手术中，我们的胸腔镜手术时间减少了近30分钟。因此，我们认为这是由于减少了完成上纵隔淋巴结清扫所需的时间，特别是在左侧上纵隔。从同时发生的这两个结果来看，我们认为我们的基于显微解剖的标准化手术程序应该是TEPP的一项有用的技术。
这项研究有几个局限性。这是一项在单一中心进行的回顾性小规模队列研究，只对短期结果进行分析。今后还应分析其远期疗效，包括淋巴结清扫范围内的局部复发率。另一方面，4K和8K等高清晰度内窥镜光学仪器的发展也在取得进展，它们将显示出新的显微解剖结构。此外，机器人辅助手术也将是很有前景的。这些技术所带来的新的显微解剖学的认识将有助于内镜外科的进一步发展。因此，还需要评估它们的用途。
综上所述，内脏鞘和血管鞘的概念虽属常规，但将其应用于TEPP淋巴结清扫术的标准化中，具有一定的新颖性和实用性。
图1患者和对照组选择的流程图。TEPP：俯卧位胸腔镜食管切除术；T4：侵犯邻近器官；UMLD：上纵隔淋巴结清扫术；BMI:体重指数
图2显微解剖标准化前完成左上纵隔淋巴结清扫后的胸腔镜图像
图3上纵隔的显微解剖概念
图4保留内脏鞘的左侧食管系膜的分离
图5a，f，k气管向右旋转，食道与淋巴链一起从气管分离。图b，g，l淋巴链尽可能广泛的向上和向下聚集到食管侧。然后识别出一层有光泽的膜(内脏鞘的内表面)。图c，h，m使用线性缝合机进行食管横切，并将食管的口端向上尽可能高的游离。识别主动脉弓前左喉返神经和左支气管动脉分支。沿左侧RLN的淋巴结清扫是向上翻转内脏鞘上的淋巴链，并沿着神经向下滑动到原始位置。图e，j，o左上纵隔淋巴结清扫术上缘表现。有几条气管食道动脉从颅侧发出。其中一些是左锁骨下动脉的分支，另一些是甲状腺下动脉的分支。
图6显微解剖标准化后完成左上纵隔淋巴结清扫后的胸腔镜图像
表1倾向匹配前后患者特征
表2手术结果
CardiothoracicSurgery