ECMO正逐渐成为重症医学科的标配，被誉为救命神器。我们曾利用该机器救治了一些患者，但是也存在一些困惑。一直很想跟伙伴们探讨一下，ECMO在救治严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的时候，究竟地位如何，在年末，有一位49岁男性患者，刚刚采用比较“传统”的方法治疗稳定转出重症医学科，当然，这类患者在ICU不在少数，最近又有几例类似的患者经过救治，正在好转，而逐渐远离ECMO使用的适应症，同时我们也有幸请到广医附一重症医学科徐永昊教授为我们做了一个精品解读，徐教授的解读简短而精辟，评论令我爱不释手，仔细研读了几个星期，也拿出来和伙伴们分享，交流，相互学习，欢迎有志者一起做这方面的一些工作。我们先来看看这位患者的诊治过程。
患者因诊断“食管癌”入院；经过术前准备，入院8天在全麻下行“胸腔镜食管癌根治术+胸膜粘连烙断术+肋间神经封闭术+腹腔镜近端胃大部分切除术”。术后第2天出现白细胞、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）逐渐升高情况，术后第5天晚间活动后有气促，自主咳痰能力差，咳出少量*痰，经鼓励咳痰、气道护理等加强后，效果仍不佳，于术后第6天出现呼吸衰竭，气管插管机械通气，并于次日转诊到重症医学科。转入时主要表现为双肺呼吸音粗，右肺呼吸音较低，双肺可闻及湿性罗音，经口气管插管、机械通气（A/C模式，潮气量ml,PEEP10cmH2O,FiO%）；心率次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。血气分析提示PH7.PCO.2mmHgPO.4mmHg，氧合指数30.4mmHg（用氧浓度%）。胸片（见图-1）。支气管镜于左右下叶各分支气管内可见少量*色粘性痰液，予清理引流气道分泌物。给予泰能抗感染治疗，由于患者病情重，肺部渗出较多，对其他感染菌存在的担忧，随后抗感染方案增加利奈唑胺和伏立康唑。其他治疗包括：采用亚甲兰胃管注入排除是否存在消化道-胸腔或气管瘘；短期加用激素治疗，主要针对吸入性肺炎引起的急性肺泡炎。经处理后患者病情有所缓解，抗生素停用泰能，改为舒普深；至转入ICU第8天，呼吸机用氧浓度下调至35%，氧合指数mmHg。
图-1术后及转入ICU时胸片比较（左边为术后，右边为转入ICU时）
患者在转入ICU后第9天（即术后16天）神志转差，体温增高至39.6°C，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，双肺呼吸急促加重，氧合指数53mmHg。白细胞计数23.02X10^9/L，淋巴细胞百分比2.2%；床边胸片提示“双肺渗出病灶较前明显进展”。抗生素调回泰能联合舒普深、伏立康唑和利奈唑胺；此后病情一度有波动，至转入ICU第19天呼吸衰竭加重，呼吸机辅助通气改为压力控制（PC）模式，呼吸机用氧升高至75%，呼吸频率40次/分，呼气潮气量ml，气道峰压40mmHg，血气分析提示PCO2潴留。此时再抗生素不变的情况下，调整呼吸机，控制气道峰压在35mmHg左右，平台压28mmHg,肺顺应性约为16（计算方法/（28-12）。其中PEEP=12cmH2O；缩短吸气时间（Ti），以保证吸呼比在1：2~3之间，并采用镇静剂诱导下，肌松剂静脉持续注射，控制呼吸频率（见图-2）。随后尽管呼吸功能有所改善，仍然持续了4天，患者的血气分析才逐渐趋于稳定（见图-3）。此间曾有肺泡灌洗液培养多耐药鲍曼不动杆菌，抗生素调整为替加环素+多粘菌素B联合抗感染，保留抗真菌治疗。
图-2病情恶化后机械通气与血气分析
图-月6、7日血气分析提示PCO2仍不稳定
转入ICU第21天，患者出现休克，血压最低65/24mmHg，考虑感染性休克，予补液及去甲肾上腺素静脉注射维持循环稳定后，开始给患者做俯卧位通气（见图-4），每天14~16小时，连续6天，复查肺部CT提示肺部情况较前已有明显好转（见图-5）。此后患者外周血白细胞逐渐恢复正常水平，在转入ICU后正好一个月的时候，完全脱离呼吸机，约一周后转回胸外科继续治疗。
图-4俯卧位通气
图-5俯卧位通气前后肺部CT比较
问题来了：究竟在采用肺保护通气调节呼吸机的过程中，PCO2仍然明显增高，直到次日PCO2逐渐恢复45mmHg左右，4天后PCO2才逐渐稳定在40mmHg左右，这种情况下，是否ECMO能够缩短这一过程？ECMO能够缩短整个病程？从经济效益比方面来看，采用相对比较“传统”的方案与激进（提前ECMO干预）进行比较，哪一种更能让患者获益？当然，经济效益比，常常忽略了一些比较有经验的医生长时间、持续对患者监护的因素。但是即使是上了ECMO，仍然需要医生的耐心监护。针对这些困惑的问题，我们访问了广州医科大学附属一院（呼研所）重症医学科徐永昊教授。
徐永昊教授：
非常感谢怀生提供给大家讨论的病例，这是一个非常成功的病例，过程曲折，经过努力后最终还是取得了成功。在这个病例上，可以看到我们非常积极地对患者实施ECMO以外的ARDS救治手段，例如小潮气量通气、高PEEP的使用、肌松剂、俯卧位通气。在我们看似病情非常危重的几个时间点（早期出现呼吸性酸中*以及后期病情反复时需要俯卧位通气的时候），没有实施ECMO支持的情况下把病人救回来了。因此，对于目前全国掀起的这种ECMO“热潮”情况下，如何看待ECMO在ARDS治疗过程中的地位值得我们