胸膜腔
1.结核性胸膜炎
2.恶性胸腔积液
3.血胸
4.脓胸
胸水循环机制模示图
胸水循环机制
浆液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）
胸腔积液＜ml，无症状，可有刺激性干咳
＞ml，呼吸困难
体征：肋间隙丰满，气管推向健侧，语颤减弱或消失，叩浊音或实音，积液区上方可听到支气管呼吸音
胸腔积液诊断
诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值
A.临床症状和体征
B.胸部X线检查
C.超声波检查
D.胸部CT
E.胸腔穿刺液检查
『正确答案』E『答案解析』诊断渗出性胸膜炎的检查中最有价值是胸腔穿刺液检查。
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
首先解决的问题
漏出液
渗出液
考点汇集
LDH：反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，炎症越明显。
＞IU/L常提示恶性肿瘤或胸水合并细菌感染。
ADA（腺苷脱氨酶）增高：
＞45u/L强烈提示结核胸膜炎。
CEA：癌胚抗原，恶性早期高，比血清更显著。
胸液CEA＞20μg/L
或胸液/血清CEA＞1，强烈提示为恶性胸液。
pH＜7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致
炎症、肿瘤或物理、化学刺激
外观
淡*、浆液性
不定，可为*色、脓性、血性
透明度
透明或微混
多混浊
比重
＜1.
＞1.
LDH
＜IU
＞IU，＞U/L并发细菌感染或恶性肿瘤
积液/血清LDH
＜0.6
＞0.6
蛋白质定量
＜25g/L
＞30g/L
积液/血清总蛋白比值
＜0.5
＞0.5
细胞计数
常＜×/L
常＞×/L
细胞分类
淋巴、间皮细胞为主
中性提示化脓，淋巴提示结核
葡萄糖定量
降低不明显
低
ADA
阴性
＞45u/L强烈提示结核胸膜炎
黏蛋白试验（Rivalta试验）
结核性胸膜炎
实验室检查特点
胸水多呈草*色，少数为血性胸水。
符合渗出液的一般表现。
多数情况下胸水ADA＞50U/L。
胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。
胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。
血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。
诊断
①有临床症状、体征；（积液+结核）
②胸水常规：以淋巴细胞为主的渗出液、胸水ADA＞50U/L；
③PPD强阳性；
④胸水找到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查组织病理诊断结核病变；
⑤诊断性抗结核治疗，体温迅速下降，胸水明显吸收，甚至完全消失。
结核性胸膜炎治疗
1.一般治疗；
2.抗结核治疗；
3.胸穿抽液：原则是尽快抽尽液体，为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。避免形成包裹和粘连。
抽液的主要并发症：
①复张后肺水肿
表现：剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降
胸部X线：肺水肿征
处理：吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药
②胸膜反应或过敏反应
表现：
抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉。
处理：
应立即停止抽液，
必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。
结核性胸膜炎治疗
4.糖皮质激素：只有在有全身严重中*症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，在抗结核药物治疗的同时加用。
恶性胸腔积液
常由肺癌、乳腺癌及其他部位恶性肿瘤引起。
典型表现为血性胸水、增长迅速。
胸水肿瘤标志物检查：CEA常为阳性，CA、CA19-9且可高。
抗炎和抗结核治疗无效。
恶性胸腔积液的瘤细胞检查及胸膜活检：确诊。
类肺炎性胸腔积液
恶性胸腔积液
病因
细菌性感染
肺癌、乳腺癌及其他部位恶性肿瘤
年龄
＞45岁
胸水外观
多呈草*色
血性多见
胸水CEA（癌胚抗原）
＜20ug/L
＞20ug/L
细胞
中性粒细胞为主
发热
有
无
抗生素治疗
可吸收
不能缓解
治疗
1.原发病治疗。
2.反复胸腔穿刺抽液。
3.化学性胸膜固定术
胸腔内注入药物：
◆抗肿瘤药物：博莱霉素、顺铂、丝裂霉素等，
◆生物免疫调节剂：短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等
女，58岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短1周收入住院。查体：T37.5℃，R24次/分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音（+）。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1U/L，CEA明显增高。PPD（+）。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液
D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病
『正确答案』C『答案解析』题干提示积液为渗出液，CEA增高考虑恶性，PPD阳性，但是PPD特异性不高，不能诊断结核。
血胸
（一）病因 胸腔积血的主要来源
1.体循环血管出血 心脏、胸内大血管、膈肌和心包等体循环血管出血，出血量多而急。
2.肺循环血管出血 一般出血较缓慢，出血量少，可以自行停止，常常伴有血痰或血气胸。
（二）临床表现
少量：血胸的量≤ml，
中量：～0ml，
大量：＞0ml。
进行性血胸具备以下征象：
（1）脉搏逐渐加快、血压降低。
（2）虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。
（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
（4）检测胸腔积存血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
（5）胸腔闭式引流量每小时超过ml，持续3小时。
（6）虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影像继续增大。
凝固性血胸具备以下征象：
（1）胸穿抽出血液确诊血胸，但是引流不出积血。
（2）X线检查胸腔仍有大量积液。
（3）超声检查胸腔内有大量非液性暗区。
感染性血胸具备以下征象：
（1）有畏寒、高热等感染的全身表现。
（2）胸腔积液混浊或絮状物提示感染。
（3）白细胞计数明显增加，红细胞白细胞比例达：1，可以确定为感染性血胸。
（4）胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依据药物敏感试验选择有效的抗生素。
（三）诊断方法
1.胸部X线 可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的拋物线影。
2.CT 可见积液弧形影。
3.B超 可见液性暗区。
4.胸膜腔穿刺 抽出血液可确定诊断。
（四）治疗
非进行性血胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流术治疗，并使用抗生素预防感染。
进行性血胸：及时开胸探查手术。
凝固性血胸：尽早手术。
感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。
急/慢性脓胸
脓胸特点：
急性：高热、胸痛等。
慢性：慢性消耗、杵状指、胸膜增厚、胸廓塌陷，纵隔拉向患侧。
急性脓胸
慢性脓胸
1期（肺炎旁积液期）
2期（脓性纤维蛋白期）
3期（慢性机化期）
脓液特点
浆液性
脓性
脓液成分
白细胞计数低
脓细胞及纤维蛋白增多
乳酸脱氢酶（LDH）
低于血清的1/2
＞lIU/L
pH
正常
＜7.20
葡萄糖
正常
＜2.2mmol/L
急性脓胸
慢性脓胸
脓腔特点
脓液稀薄，可自由流动
纤维素膜不牢固，易脱落
肺受到限制
·控制原发感染，全身支持治疗·彻底排净脓液·反复胸腔穿刺＋注入抗生素·胸膜腔闭式引流术·胸腔镜治疗
1.改进引流2.胸膜纤维板剥除术主要手术之一3.胸廓成形术4.胸膜肺切除术
（1）胸膜纤维板剥除术：不合并其他病变，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。
（2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术。
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