1、选对病材很重要，如果局部病变较晚，淋巴结转移较多不妨开放手术。医生可以节约一点气力，从肿瘤根治的角度上讲也更合适。2、两个戳卡孔的选择很重要，一是观察孔，二是主操作孔。都有讲究都有诀窍。3、大网膜的处理以进入小网膜囊为第一要务，选择左侧1/3入路很重要。4、结肠脾区要十分小心，损伤结肠多是在此处，其次是肝曲。5、胃网膜右区域的操作要以显露十二指肠为第一要务。如果坚持采用“三明治”法进行解剖游离，原则上不会造成意外出血。6、肝门区域的处理要注意胃右血管的变异，在胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉及左肝动脉等处均会发出。7、胃左静脉五五开，一半在腹腔干前方一半在后方。胰腺上缘弥漫性渗血时尽早离断胃左动脉有助于减少渗血。8、越临近血管的地方解剖越安全，脉络化比骨骼化更有解剖和临床意义。9、胃左动脉和胃后血管之间是进入脾动脉系膜和胃后间隙的捷径。会让你有一种豁然开朗的感觉，注意把握并运用这种感觉。10、胃后血管有时还是需要和从脾动脉发出的供应脾上极的血管相鉴别。11、脾门淋巴结清扫万变不离其宗，脾下极、脾门、脾上级三大经典分区已成为国内主流手术方式。12、贲门癌保证充分切缘是关键，微创重要，R0切除更重要。13、食管空肠吻合我认为荷包钳+圆吻的方法比直线切割缝合器的方法要更安全一些，因为从目前的技术上来讲，圆形吻合器可以做到不瘘，而直线切割缝合器还不能做到不瘘。14、引流虽然一根引流管就够了----从十二指肠残端经胰腺上缘到脾门。但我们手术团队还是习惯再多放1-2根。15、两侧膈肌角原则上在低位可以打开2cm左右，高位只能打开约1cm，否则极容易损伤胸膜。16、新辅助化疗后接受手术的病人越来越多了，目前并没有观察到新辅助化疗有增加手术并发症的趋势，反而因为化疗降期，手术中淋巴结清扫会更容易一些。17、术中持续排烟很重要，只要能维持气腹，排烟的流量可以大一些，个人经验认为主操作孔排烟最有效。18、除极个别病人渗出不多，体质较瘦可以在手术过程中不过分依赖吸引器。否则手术的画面感主要靠吸引器来保持，尤其是胰腺上缘区域的操作。19、因为容易污染术野，目前的经验是能在术前内镜下注射纳米碳，就不要再术中注射。20、如果食管空肠采用两层半吻合，我们通常不再放置鼻肠管。21、因为不再发生吻合口瘘，我们手术的病人清醒后即可开始饮水，减少了口渴等不适，也有助于快速康复。22、如果能保留远端胃除全胃切除Roux-en-Y吻合和食管残胃直接吻合外采用空肠间置的消化道重建方法也可以作为一种选择。23、虽然肠钳、无损伤钳、分离钳等都可以让主刀拿来配合超声刀使用，但个人认为鸭嘴钳更为顺手。……下集预告：《大话腹盆腔联合脏器切除》之左上腹1/4脏器切除手术流程设计与风险控制。
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手术实战一体化管理丛书之《胃癌根治术》，月底将会和大家见面！敬请期待！
赵玉洲
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