病例简介
男性，43岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍8小时”于年5月12日21:30入院。
入院时患者状态神经系统查体
神志昏迷状，GCS评分：E1V1M4。
右额可见大片皮肤擦伤，伴形状不规则伤口长约8cm（已缝合）。
右眼睑青紫肿胀，右侧瞳孔直径6mm，光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝。双侧鼻腔流血。
肌力检查不合作，肌张力不高，病理征阴性。
受伤当时外院头颅CT（tSAH）术前（伤后8小时）医院头颅CT（硬膜外血肿、脑挫伤、脑内血肿）入院诊断
1.创伤性脑疝？
2.创伤性硬膜外血肿(右颞部)
3.局灶性大脑挫伤伴血肿（右颞）
4.创伤性蛛网膜下腔出血
5.颅内动脉瘤？
6.颅底骨折（前颅凹）
7.颅骨骨折（多发）
8.头皮裂伤术后
9.桡骨远端骨折（右）
10.髌骨骨折
手术经过
完善术前准备，急诊在全麻下行“开颅探查血肿清除+颅内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+颅内压监护探头置入术”，术中清除硬膜外血肿，显微镜下切开外侧裂放出部分脑脊液并清除挫伤灶及血肿，并解剖暴露右侧视神经及颈内动脉，并进一步探查见右侧眼动脉段大小约3*3mm动脉瘤，沿动脉走向夹闭瘤颈，静推吲哚菁绿后见载瘤动脉通畅，显影良好，术毕后置硬膜下颅内压监护探头，ICP=5mmHg，给予人工硬脑膜减张严密缝合并去骨瓣减压。
手术结束时硬膜下型颅内压监测术后10个小时复查头颅CT（血肿清除满意，ICP波动于13mmHg左右）术后治疗
术后入NICU给予镇痛、镇静、预防感染、营养神经、呼吸机辅助呼吸、预防癫痫等对症治疗，患者病情平稳后停用呼吸机，意识转清后拔除经口气管插管，转回神经外科普通病房继续给予对症治疗。
术后ICP一直波动于13mmHg左右，颅压趋于稳定，于术后第5天拔除颅内压监测。
术后第8天术区对侧出现少量硬膜下积液术后第13天术区对侧硬膜下积液较前增多（术区给予适当加压包扎、口服立普妥）术后1个月（患者频繁头痛）术区对侧硬膜下积液进一步增多（进展型）中线右偏颅骨修补术前行DSA检查，明确颅内无其他血管异常修补术前患者状态
年6月25日（伤后43天)在全麻下行“peek材料修补术”修补术后第一天CT（左额颞顶积液较术前明显减少中线偏移纠正）修补术后第三天拔除引流管后CT（左额颞顶积液进一步减少）（此时心情愉悦）术后第5天术区头皮红肿且红肿范围蔓延到颈部，触之皮下有波动感（此时心情异常沉重）术后第5天头颅CT示修补材料下硬脑膜外有积液，术区对侧硬膜下积液消失术后第5天，抽取积液送涂片检菌、细菌培养+药敏抽液当日积液涂片检菌结果术后第5天发现积液时抗感染方案（万古1.0/q12h+哌拉西林他唑巴坦4.5/q6h）术后第7天抽出脓性积液，同时给予皮下置管引流负压球吸引（此时心情跌入低谷）用万古霉素3天后查万古霉素的药物浓度，万古霉素起效慢术后第7天下午抗感染方案更改（利奈唑胺0.6/q12h+美平1.0/q8h）（剩下的只有“祈祷”了）给予利奈唑胺+美平抗感染治疗，同时给予皮下负压球吸引积液，治疗3天后术区头皮红肿好转（此时看到了一点希望）术后第10天，积液细菌培养+药敏结果积液细菌培养+药敏结果出来后，停用美平，更改为哌拉西林他唑巴坦+利奈唑胺讨论
根据细菌培养结果甲氧西林敏感的金*色葡萄球菌（MSSA），原则上可以首选头孢唑林，但我们在获得病原学结果后，没有调整，而是继续用利奈唑胺，主要是考虑以下几个方面：
1.其组织穿透性好、起效快；
2.患者有植入物（“peek”材料价格较高）一旦感染不能控制后果严重；
3.利奈唑胺可以序贯口服（口服后生物利用度%）（头孢类口服生物利用度低，不能达到有效血药浓度，组织浓度更有限）。
万古霉素主要适用于耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）和其他耐药G+球菌所致严重感染。
应注意在治疗甲氧西林敏感金*色葡萄球菌（MSSA）所致的严重感染时万古霉素疗效不如β内酰胺类抗生素，肾功能减退者应调整剂量。[1]
抗感染及负压球持续皮下吸引积液，治疗11天，术区红肿消失（此时心情敞亮）
应用利奈唑胺后引流量渐变少且引流液颜色由浑浊渐变透亮积液连续2次细菌培养结果阴性负压球持续皮下吸引积液治疗11天复查CT，术区皮下及硬膜外脓性液消失（此时心情愉悦）
患者出院前复查CT（此时心情美美哒）
利奈唑胺连续应用17天，患者出院时状态（出院后继续口服利奈唑胺1周）
治疗体会
1、患者受伤当时头颅CT以蛛网膜下腔出血为主要表现，结合病史，高度怀疑颅内动脉瘤破裂所致，遇到此类情况，要仔细分析病情因果关系；由于患者入院时伤情较重，手术不能拖延，没有时间进一步行CTA及DSA检查，给手术时探查责任动脉瘤造成困难。
2、术后患者术区对侧出现逐渐加重的硬膜下积液，且术区骨窗张力不高，系去骨瓣后颅内压力不平衡所致，及时行颅骨修补恢复颅压的稳态以纠正积液进一步加重。
3.颅骨修补后的感染，应积极送检标本的病原学，细菌培养结果出来之前，应根据经验（评估病原菌以G+球菌为主包括凝固酶阴性葡萄球菌、兼顾G-菌），及早、广覆盖、有侧重的应用抗感染药物治疗，以免延误最佳治疗时机。同时感染发生后对于我们外科医生来说，给予脓性积液的局部引流至关重要。
医院感染治疗策略
经验性用药参考依据主要有[2-3]：
各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况。
既往抗菌药物使用情况。
病情的严重度。
药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点。
神经外科SSI（切口感染）常见病原菌分布[4-5]：
手术切口感染主要为金*色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。
神经外科SSI（切口感染）抗菌治疗原则[6-7]：病原检测，明确诊断。
药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性。
药物能通过血脑屏障进入脑脊液。
利奈唑胺是治疗神经外科患者院内感染的全新选择。小结
1.手术的规范操作；
2.发生感染时及时的外科引流；
3.规范送检病原学、经验治疗到目标治疗；
4.抗菌药物选用PK/PD；
5.MDT“博学的”感染科医生发挥重要作用，提供及时、有效的抗感染方案。
参考文献
1.甲氧西林耐药金*色葡萄球菌感染的治疗策略—专家共识；11（6）：27-28。
2.罗良生,李英斌,张健等.医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,;13(10):-.3.郑少钦,杨应明,陈伟强.医院感染部位及病原菌的临床分析.医院感染学杂志,;14(9):-1.4.徐明,史中华,唐明忠等.神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性10年监测.北京医学,;29(10):-.
5.徐敏,聂绍发,刘爱萍,等。医院外科手术部位感染的监测研究。疾病控制杂志。;9(4):-9.
6.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XII—神经外科感染的防治,中华外科杂志,;42(13):-.
7.高景阳.细菌性脑膜炎的诊断与治疗.中国抗感染化疗杂志,;1(3):-.
精彩点评
感谢祝伟教授团队展示了一个很好的病例！病情复杂、病情变化跌宕起伏，处理过程展示了团队经验丰富、综合救治能力很强、思维严谨，思路清晰，使一个危重患者最终获得了较好的预后，对同行有很好的借鉴、警示和指导意义，几点体会如下：
1、急性颅脑创伤合并颅内动脉瘤破裂临床上较为少见，大多以急性颅脑创伤就诊，容易漏诊颅内动脉瘤破裂。任何一个颅脑创伤患者都必须祥细了解其受伤原因、过程，分析受伤机制，如果无明显外在因素促使头颅受伤，就要高度怀疑颅内或全身其他疾病导致患者跌倒或坠落从而使头颅受伤可能。既有可能颅内动脉瘤破裂后患者跌倒或坠落并发颅脑创伤，也有可能头颅受伤诱发颅内动脉瘤破裂。当CT影像显示的蛛网膜下腔出血广泛而且主要位于鞍上池、环池、侧裂池等颅底池或者蛛网膜下腔出血部位难以用颅脑创伤的受伤机制来解释时就要考虑急性颅脑创伤合并有颅内动脉瘤破裂可能。本例伤后外院头颅CT的情况正属此种情况，团队临床经验丰富，准确做出了判断。
2、当怀疑急性颅脑创伤合并颅内动脉瘤破裂可能时，应尽可能行头颅CTA检查，因为在多排螺旋CT较为普及的当今，头颅CTA检查较为便捷，比头颅CT平扫并不费时多多少。术前诊断明确，有助于精准制定手术方案和策略。
3、从术前、术后CT影像来看，术者手术技能较强，术后在NICU施行了ICP监测、镇痛、镇静等神经重症规范化的管理和治疗，这是确保脑功能受损尽可能小，术后患者较快清醒，最终患者获得较好预后的基础。
4、硬膜下积液是去大骨瓣减压的常见并发症，早期行颅骨修补符合现代理念。事实证明颅骨修补术后对侧硬膜下积液就逐渐减少。
5、术区感染是颅骨修补术极为严重的并发症，处理棘手，大多需取出植入物，易引发医疗纠纷，重在预防！尽管手术部位感染相关原因众多，但手术过程中的无菌观念是关键和重点。
6、对术后术区的感染，团队观察细致，处理及时，第一时间留取标本行细菌学检查和药敏试验，并早期予以强效、广覆盖应用抗菌素进行经验治疗，待细菌培养结果出来后及时根据抗菌素的性能特征不断调整进行精准目标性抗菌治疗，同时予以充分的外科引流，才使感染化险为夷。
7、尽管患者出院时恢复较好，感染“已控制”，利奈唑胺前后应用了24天，但对于有植入物的感染，感染是否真正已控制，有必要进一步随访。
龙连圣教授
医院神经外科主任
精彩点评
医院祝伟、张震和陈鸿光团队带来的这例成功救治的复杂病例，病情叙述引人入胜，治疗过程跌宕起伏，在周末为大家提供了一部救治大片。
1、颅脑创伤后的蛛网膜下腔出血（SAH）很多见，但如果CT提示以纵裂池出血、鞍上池不对称积血、外侧裂积血、或第四脑室出血为主要表现，结合受伤状况（头痛/昏迷可能先于外伤），要多一种思考：是否动脉瘤破裂出血、或者其他血管病发作，是创伤的真正始动因素。有怀疑则积极进行相应检查（如CTA等）来明确。本例术前已经脑疝，直接开颅血肿清除、颅内探查动脉瘤夹闭、去骨瓣减压，是“脑疝救治”这一主线、“动脉瘤探查夹闭”这一辅线救治的合理结合。术后有条件则需要及时再行血管检查。本例颅骨修补前DSA检查，既是动脉瘤夹闭效果的复查，也是全脑血管的完善检查。
2、颅脑创伤去骨瓣减压术后硬膜下积液不少见，包括减压窗侧、对侧、纵裂池积液等等。本例术后颅内压平稳（10+mmHg波动），术后8天出现对侧硬膜下积液，此时即可考虑减少脱水（甚至停脱水药物应用）、减压窗侧加压包扎、适当头低位等。伤后43天，伴有减压窗张力低，本例及时考虑颅骨修补，尽快回复正常颅腔结构，体现了救治团队个体施治的临床能力。
3、PEEK修补后硬膜外（皮瓣下）积液临床可以看到，对于颞肌切除的病人，我们建议PEEK修补之后皮下负压吸引放置时间延长（如5-7天），注意好吸引管皮肤切口的消*，可以碘伏纱布覆盖。
4、本例对于皮下感染的处理是积极、到位的。特别需要指出的是对于感染性积液的引流，要及时引、持续畅引；同时合理抗生素应用，包括敏感抗生素、足量、足疗程、联合应用等等。本例的成功救治，给大家带来了良好的治疗思路和方案思考，值得学习。
冯*峰医师
上海交通大医院
往期回顾
第期：成功救治重型颅脑损伤患者一例
第期：一例外伤性功能区脑内血肿的治疗
第期：后正中入路脑干血肿清除术
第期：跨上矢状窦骨折、额叶挫伤的救治体会
第期：局部加压包扎联合腰椎穿刺治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液
第期：从神经重症的角度救治sTBI患者--sTBI患者的全流程管理理念
第期：长期服用抗凝药物合并颅脑外伤患者的治疗体会及文献学习
第期：颅底探查和重建在急性颅脑损伤开颅术中的意义
第期：重型颅脑损伤患者环池影像改变的临床意义
第期：脑积水腹腔分流术后感染的治疗经验分享
第期：右颞下入路脑干血肿清除术
第期：自制单管双腔引流管治疗慢性硬膜下血肿
第期：DC术后硬膜下积液合并脑内积水的相关因素及处理
第期：重型颅脑损伤术中骨瓣保留的探讨
第期：颅脑创伤后“talkanddie”21例临床分析
第期：一例特重型颅脑损伤治疗中的思考
第期：大量脑出血破入脑室术后并大量颅内积气救治一例体会
第期：心脏支架植入术后合并自发性硬膜下血肿一例
第期：脑外伤后脑脊液鼻漏+脑积水+颅内感染历时1年半成功治疗经验分享
第期：江基尧教授:“柳叶刀神经病学：中国颅脑创伤”（特刊）
第期：颅脑创伤后脑积水的临床评估与管理（特刊）
第期：一例婴幼儿重型颅脑损伤病例分享
第期：老年病人慢性硬膜下血肿自然演变一例
第期：脑外伤术后颅内感染1例
第期：右侧去大骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤、颅骨骨折和硬脑膜下血肿（特刊）
第期：颅内阳性菌感染案例及体会
第期：一例重大交通事故病人手术切口引起的思考
第期：弥漫性轴索损伤长程亚低温脑保护及中西医结合神经康复促醒病例分享
第期：少年儿童开放性颅脑伤颅骨锁孔手术
第期：一例特殊类型急性创伤性硬膜下血肿演变及诊治经过
第期：一例重型颅脑损伤患者的综合治疗
第期：损伤控制理论在多发伤救治中的应用
第期：脑膜转移癌致慢性硬膜下血肿合并凝血功能障碍1例
第期：颅脑损伤术后脑水肿高颅压处置策略探讨
第期：慢性硬膜下血肿合并严重凝血功能障碍及脑膜恶性转移瘤
中国颅脑创伤-神经重症病例周刊百期回顾
第期：一例重型颅脑损伤患者救治体会
第99期：一例重型颅脑损伤合并严重凝血功能障碍患者的救治
第98期：高龄大量脑出血患者的三连刀手术
第97期：脑干小脑腹侧进展性硬膜下血肿2例
第96期：钢管穿通伤抢救案例分享
第95期：阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例
第94期：双额叶脑挫裂伤诊治中的一点思考
第93期：一例硬膜外血肿合并脑挫裂伤的思考及疑问
第92期：多发损伤合并重型颅脑损伤患者的临床救治
第91期：开放性颅脑损伤一期颅骨修补颅底重建一例
第90期：张力性血肿的临床探讨
第89期：多学科治疗颅脑损伤合并多发伤继发脑脓肿患者一例
第88期：颅脑穿通伤1例救治
第87期：小脑高血压性脑出血的神经内镜治疗与NICU管理
第86期：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例
第85期：眼外伤手术后重水迁移入脑室蛛网膜下腔一例
第84期：锐器致颅脑开放伤急诊手术救治1例
第83期（特刊）：颅脑创伤后应激性溃疡防治中国专家共识
第82期：眼内硅油迁移入脑室一例
第81期：一体化救治（急救、重症监护、早期康复）成功救治重型颅脑创伤1例
第80期：颅脑损伤后呼吸、心脏骤停一例救治体会
第79期：重型脑外伤双侧开颅术后早期自体颅骨修补及分流一例
第78期：重度颅脑外伤术后心梗死一例
第77期：创伤性颈内动脉海绵窦瘘一例
第76期：头皮扩张术在颅骨成形术中的应用一例分析
第75期：医院急性神经危重症患者治疗探讨
第74期：脑外伤后复杂并发症的救治
第73期：急性高颅压围手术期管理
第72期：泛耐鲍曼不动杆菌颅内感染病例分享第71期：一例影像学证据支持颅内感染的病例报道
第70期：术后双侧硬膜下积脓治疗体会
第69期：一例PSH病例讨论
第68期：服用双抗板药物颅脑外伤1例报告
第67期：二例脑室-腹腔分流术后迟发分流管周围血肿形成的病例报道
第66期：重型对冲性颅脑损伤幕上幕下联合额颞部开颅术
第65期：脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的诊治
第64期：幼儿重型颅脑损伤合并前颅底粉碎性骨折1例分析
第63期：小儿颅脑创伤的颅压管理
第62期：创伤性脑膜中动脉假性动脉瘤
第61期：重型颅脑损伤去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液1例分析
第60期：颅脑创伤患者颅内压相关参数与预后关系的研究
第59期：原发性低颅压综合征的精准微创治疗
第58期：成功救治重型颅脑损伤患者一例
第57期：颅内压监测联合床旁超声在去骨瓣减压患者救治中的应用
第56期：基底节区高血压脑出血内镜血肿清除2例
第55期：轻型颅脑损伤致顽固性颅内压增高2例
第54期：多发颅内血肿并凝血功能障碍重型颅脑损伤的手术治疗
第53期：多途径整合在颅脑创伤领域的新观点
第52期：颅脑外伤后凝血障碍的机制、诊断和治疗最新进展
第51期：利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例
第50期：丙戊酸钠致颅脑外伤病人昏迷伴去脑强直1例
第49期：DAVF出血、脑疝急诊手术一例
第48期：成功救治危重颅脑损伤患者一例
第47期：一例大面积出血性脑梗死合并心肺功能衰竭患者的成功救治
第46期：丽江一例被熊咬伤的病患成功救治
第45期：侧裂刀在脑出血手术中的应用
第44期：重型颅脑创伤合并多脏器损伤一例
第43期：有创ICP、CT、TCD等多模态监测成功治愈高龄重型颅脑创伤1例
第42期：左侧额颞顶大骨瓣硬膜下血肿清除术一例
第41期：二氧化碳分压在治疗硬膜下积液中起重要作用
第40期：创伤性大脑前动脉动脉瘤显微外科手术治疗
第39期：颅脑创伤诊治进展回顾
第38期：特发性正常颅压脑积水V-P分流后并发慢性硬膜下血肿一例
第37期：自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例
第36期：颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例
第35期：神外重症患者的肠内营养--支持还是治疗
第34期：一例重型颅脑损伤合并骨筋膜室综合症的营养治疗
第33期：特重型TBI救治成功1例--ICP监测的进阶应用初探
第32期：去骨瓣减压术前先行脑室内ICP监护的重要性探讨--一例术前CT与术中ICP结果分离的病例报告
第31期：颅骨缺损修补术后恶性脑水肿一例
第30期：立体定向穿刺引流术成功治疗脑干出血一例
第29期：眼眶-颅内异物残留致颈内动脉假性动脉瘤出血一例
第28期：重型开放性颅脑损伤致脑脓肿一例
第27期：钢筋致穿透性颅脑损伤病例分享一例
第26期：脑出血并发颅内感染、肺部感染和菌群失调救治1例报告
第25期：小儿合并严重颌面部外伤的开放性脑外伤治疗一例
第24期：VPS术后致命性颅内出血2例
第23期：颅脑火器伤成功救治一例
第22期：双侧额叶脑侧裂伤一例
第21期：手术治疗服用阿司匹林伴严重血小板减少症脑出血一例
第20期：颅内压监测还可靠吗？--双额叶脑内血肿清除术后二次手术1例
第19期：重型TBI左额颞顶大面积头皮颅骨硬膜缺损并感染1例
第18期：多学科联合抢救严重多发伤患者一例
第17期:螺纹钢致颅脑贯通伤一例
第16期：超长通道脑室外引流--可靠地延长脑室外引流留置时间
第15期：颅脑创伤后颅内静脉窦血栓一例
第14期：枕部跨窦巨大硬膜外血肿致呼吸骤停成功抢救1例
第13期：颅脑外伤开颅术后并发重症感染1例报告
第12期：早期颅骨修补--去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的新选择
第11期：一例重型颅脑损伤合并术后脑积水并颅内感染的治疗体会
第10期：颅面开放性损伤多学科处理一例
第9期：紧急锥颅植入脑室型ICP探头成功救治急性创伤性弥漫性脑肿胀致脑疝1例
第8期：双侧额颞顶去骨瓣减压术后双侧硬膜下积液一例
第7期：去骨瓣减压术+迟发性颅内血肿并继发性脑积水病例一例
第6期：颅脑损伤后交感神经兴奋的手术治疗
第5期：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例
第4期：基于指南的特重型颅脑外伤管理实例：术前、术中、术后决策与管理
第3期：前颅底粉碎性骨折并硬膜外血肿术后颅内感染1例
第2期：去骨瓣减压＋亚低温治疗小儿重型颅脑损伤、硬膜下血肿、脑梗塞一例
第1期：颅内压监测辅助脑外伤临床治疗决策一例
《神外资讯》中国颅脑创伤专家组成立暨《颅脑创伤病例周刊》启动病例征集！
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