临床特征
CAP患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。
一、临床征象诊断价值
1．发热是CAP的重要症状[11-12]，腋温38．5摄氏度伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。
2．呼吸频率(respiratoryrate，RR)增快RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)[13]：2月龄≥60次／min；2月龄～≥50次／min；1～5岁≥40次/min；5岁≥30次/min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74％)与特异性(67％)[14]；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次／min与低氧血症的相关敏感度为63％、特异度为89％[15]。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。
3．胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。
4．呼吸困难呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大[16]。
5．喘鸣病*性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣[17-18]，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助.[19]
6．湿性啰音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特异度(57％)。
二、临床征象对病原学的提示
1．细菌性肺炎特征[3](1)腋温≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见；(5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)可并存其他病原感染。
SP[20-22]：表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中*症状等，要警惕超抗原反应所致的SP休克。SP肺炎可并发坏死性肺炎和脓胸。
葡萄球菌肺炎[23-24]：起病时与SP肺炎不易区分，发热、中*症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。
HI肺炎[23]：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中*症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓*症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。
大肠埃希菌肺炎[23]：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓*症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于SA肺炎。
百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎[25]，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎[26]。
2．病*性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般38．5℃；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。
腺病*肺炎[23]多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，与sP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿啰音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。
3．MP肺炎特征[3](1)多见于学龄期儿童；(2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现哕音；(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎[27-29]。
4．沙眼衣原体肺炎特征[3]患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿啰音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。
三、并发症[20]
分肺部和肺外并发症，肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭。肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓*症、溶血尿*症综合征等。
严重度评估
一、严重度评估[3,30-31]
世界卫生组织(WHO)推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区[32]。对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断(表2)[3,20,33]。
二、住院指征
收住院的关键指征是低氧血症。参考国外指南[3,30-31]、WHO推荐[31-32]以及其他文献[34-35]，结合我国实际情况，拟定下列指征。具备1项者就可收住院：
1．呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀；
2．呼吸空气条件下，婴儿RR70次／min，年长儿RR50次／min，除外发热、哭吵等因素的影响；
3．呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；
4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
5．持续高热3—5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；
6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；
7．拒食或有脱水征者；
8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
三、收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者：
1．吸人氧浓度(FiO2)≥0．6，SaO2≤0．92(海平面)或0．90(高原)；
2．休克和(或)意识障碍；
3．呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；
4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
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