第三节肺和胸膜
1、视诊
（1）呼吸运动16~20次/分
1)静息呼吸:潮气量ml
2)胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增减意义
肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸;腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.(腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎)
3)上呼吸道部分阻塞:三凹征
（2）呼吸频率
成人呼吸频率为12~20次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分.
①呼吸过速＞20次/分；②呼吸过缓＜12次/分麻醉、镇静剂、颅内高压等；③呼吸深度变化
呼吸浅快
呼吸深快代谢性酸中*-库斯莫尔（Kussmaul）呼吸
（3）呼吸节律
①深大呼吸:当严重代谢性酸中*时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中*和尿*症酸中*等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸
②潮式呼吸又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸:潮式呼吸是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒,多见于脑炎,脑膜炎,颅内压增高等
③间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.
④抑制性呼吸
⑤叹气样呼吸
PS：常见异常呼吸类型的病因和特点
2、触诊
（1）胸廓扩张度
一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等
（2）语音震颤
语音语颤的定义及方法，增减意义
①语音震颤定义:被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.
②语音震颤检查方法:检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤
③语音震颤减弱或消失:①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.
④语音震颤增强见于:①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞
（3）胸膜摩擦感
3、叩诊
正常叩诊音
（1）正常胸部叩诊音（4种）:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊.
肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处.
（2）肺界的叩诊
①肺上界
Kronig峡：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐扣向外侧，当清音变为浊音时即为肺上界的外侧终点；然后再由上述中央部扣向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点，该清音的宽度即为肺尖宽度，正常为4~6cm，又称Kronig峡
肺尖宽度:4~6cm，又称Kronig峡
②肺前界；③肺下界
平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.
④肺下界移动范围
正常人肺下界移动度为6~8cm
肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎陷，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿。
肺下界移动度消失：膈神经麻痹患者
⑤侧卧位的胸部叩诊
（5）胸部异常叩诊音
胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于75px,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.
PS：肺部异常叩诊音分几种及临床意义
4、听诊
（1）正常呼吸音
1)气管呼吸音
2)支气管呼吸音ha
3)支气管肺泡呼吸音吸fu呼ha
4)肺泡呼吸音fu
四种正常呼吸音特征比较
特征
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
强度
极响亮
响亮
中等
柔和
音调
极高
高
中等
低
吸:呼
1:1
1:3
1:1
3:1
性质
粗糙
管样
沙沙声，但管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸外气管
喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1，2胸椎
胸骨两侧第1，2肋间隙，肩胛区第3、4水平以及肺尖前后部
大部分肺野
正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;大叶性肺炎实变期,病变部位可问及支气管呼吸音;肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.
（2）异常呼吸音听诊意义
病理肺泡呼吸音
①肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病
②肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中*,贫血等
③呼吸音延长,如下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄
④断续性呼吸音,见于肺内局部性炎症或支气管狭窄
⑤粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄
病理支气管呼吸音
①肺组织实变常见大叶性肺炎实变期
②肺内大空腔常见于肺脓肿或空洞型肺结核
③压迫性肺不张
病理支气管肺泡呼吸音
常见于支气管肺炎、大叶性肺炎初期
PS：何谓异常的支气管呼吸音？常见的病因是什么？
（3）啰音呼吸音以外的附加音
1)湿啰音
2)干啰音
二种啰音的鉴别
鉴别点
湿啰音
干啰音
产生机制
吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音
气流通过狭窄或部分阻塞的气管、支气管或细支气管时发生湍流所产生
特点
1、断续而短暂，一次常连续多个出现
2、于吸气时或吸气终末较为明显
3、部位较恒定，性质不易变
4、中、小湿啰音可同时存在
5、咳嗽后可减轻或消失
1、持续时间较长带乐性的呼吸附加音
2、音调较高
3、吸气与呼气时均可听及，但以呼气时为明显
4、强度和性质易改变，部位易变换
啰音分类
1、按音响强度
1)响亮性湿啰音:肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
2)非响亮性湿啰音
2、按呼吸道腔径大小和腔内渗出物
1)粗湿啰音/大水泡音（吸气早期）:气管、主支气管，空洞
2)中湿啰音/中水泡音（吸气中期）:中等大小的支气管
3)细湿啰音/小水泡音（吸气后期）:小支气管
4)捻发音（吸气终末）:细支气管、肺泡壁
根据音调高低
1)高调干啰音/哨笛音:较小的支气管或细支气管
2)低调干啰音/鼾音:气管或主支气管
痰鸣:昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听见粗湿啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣
Velcro啰音:弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带的声音
喘鸣:发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣
湿啰音布满肺野,见于急性肺水肿
捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.
（4）语音共振
听觉语音的定义及方法，增减意义
①语音共振定义及方法:嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.
②语音共振减弱:见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.
③语音共振增强:见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张
支气管语音:肺实变
胸语音:大范围肺实变区
羊鸣音:中等量胸腔积液，肺实变伴有少量胸腔积液
耳语音:肺实变
（5）胸膜摩擦音最常听到的部位:前下侧胸壁
1)胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.
2)胸膜摩擦音的临床意义:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:
①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;
②原发性或继发性胸膜肿瘤;
③肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死;
④胸膜高度干燥:如严重脱水;
⑤其他,如尿*症.
第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
1、大叶性肺炎
1)病原:主要为肺炎链球菌
2)症状:
患者多为青壮年
常见诱因:受凉、酗酒、疲劳
起病急骤，寒战，高热，稽留热，头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，铁锈色痰
3)体征
视:急性热病容，充血期病变局部呼吸运动减弱
触:语音震颤稍增强
叩:浊音，可听见捻发音（消散期:病变局部清音）
听:支气管呼吸音，胸膜摩擦音（累及胸膜）（消散期:支气管呼吸音减弱，湿啰音）
2、慢性阻塞性肺疾病
3、支气管哮喘
4、胸腔积液
5、气胸
20岁青年男性,用力后突发左侧胸痛,伴进行性呼吸困难,可能是自发性气胸;
胸腔积液中粘蛋白定性试验阳性反应见于肺癌
对肺炎肺实变诊断有意义的体征有:异常支气管呼吸音;听觉语音增强;发热,咳嗽.
当胸腔积液时,语言传导减弱,叩诊浊音,肺泡呼吸音减弱
第五节心脏检查
视触叩听
1、视诊
（1）胸廓畸形
1)心前区隆起:多为先天性心脏病
常见胸骨下端及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起
2)鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
（2）心尖搏动
心尖搏动点的位置:一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1.0cm处，搏动范围的直径约:1.0~2.5cm处。
1)心尖搏动位移
左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.
心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.
2)心尖搏动强度与范围改变
心尖搏动增强见于:
①生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动
②病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血，发热，左心室肥厚心功能代偿期等疾病.
心尖搏动减弱
心肌收缩力下降:扩张性心肌病，心肌梗死
其它:心包积液，缩窄性心包炎，肺气肿，左侧大量胸水或气胸
3)负性心尖搏动
粘连性心包炎，心包与周围组织广泛粘连，重度右室肥厚
（3）心前区搏动
1)胸骨左缘第3~4肋间搏动:右心室肥厚的象征
2)剑突下搏动
右心室搏动:1、患者深吸气，搏动增强;2、手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端
腹主动脉搏动:1、患者深吸气，搏动减弱;2、手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，腹主动脉搏动动冲击手指掌面
3)心底部搏动
胸骨左缘第2肋间收缩期搏动:多为肺动脉扩张，肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间收缩期搏动:多为主动脉弓动脉瘤，升主动脉扩张
2、触诊
（1）心尖搏动及心前区搏动
心尖区抬举性搏动:指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，是左心室肥厚的体征
胸骨左下缘收缩期抬举性搏动:右心室肥厚
（2）震颤
1)震颤定义:震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征
2)震颤与杂音的辨证关系:触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.
3)心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第2肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
收缩期
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3~4肋间
收缩期
室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全
3)心包摩擦感
触及区域:心前区，胸骨左缘3~4肋间
3、叩诊
（1）叩诊方法与叩诊顺序
心脏叩诊的方法:先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外2～3cm处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.
（2）正常心浊音界
正常成人心脏相对浊界
右界（cm）
肋间
左界（cm）
2~3
2
2~3
2~3
3
3.5~4.5
3~4
4
5~6
5
7~9
注:左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm
4)心浊音界各部的组成
左右心界的组成:心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.
5)心浊音界改变及其临床意义
A)心浊音界改变的原因:
心脏本身病变:左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征
心脏以外因素:左气胸，胸腔积液，一侧胸膜增厚、粘连与肺不张，大量腹水，腹腔巨大肿瘤等
B)心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病
左心室增大--靴形心/主动脉型心--主动脉瓣关闭不全
左心房增大或合并肺动脉段扩大--梨形心/二尖瓣型心--二尖瓣狭窄
心包积液--烧瓶形心--心包积液
4、听诊
注意:心率，心律，心音，心脏杂音，额外心音等
（1）心脏瓣膜听诊区
心脏听诊部位:二尖瓣区-心尖区;肺动脉瓣区-胸骨左缘第2肋间;主动脉瓣听诊区-胸骨右缘第2肋间;肺主动脉瓣第二听诊区-胸骨左缘第3肋间，又称Erb区;三尖瓣区-胸骨左缘第4、5肋间.
位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区
（2）听诊顺序
一般:M-P-A-Erb-T
区分第一心音和第二心音:P-A-Erb-M-T
主动脉瓣关闭不全听诊区:Erb
（3）听诊内容
心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音
1)心率60~次/分
2)心律
A)期前收缩/早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.
B)房颤的体征:其听诊特点为:A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等C.脉率少于心率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,高血压病，冠心病和甲状腺功能亢进症
C)二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;
三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.
3)心音
心音产生机制和听诊特点
心音
产生机制
听诊特点
第一心音S1
心室开始收缩时，二尖瓣关闭产生S1的第二成分，三尖瓣关闭产生S2的第三成分
1、音调较低钝
2、强度较强
3、历时较长~0.1s
4、与心尖搏动同时出现
5、在心尖部最响
第二心音S2
主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣部分;肺动脉关闭在后，形成该音的肺动脉部分
1、音调较高而脆
2、强度较S1弱
3、历时较短~0.08s
4、不与心尖搏动同步
5、在心尖部最响
第三心音
心室舒张早期、快速充盈期之末，心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致
1、音调轻而低
2、持续时间短~0.04s
3、局限于心尖部或其内上方
4、仰卧位、呼气时较明显
第四心音
1、心尖部及其内侧较明显
2、低调、沉浊而弱
3、属病理性
（常见于心衰）
第一、二心音的鉴别:
区别点
第一心音
第二心音
声音特点
音调低，强度响，时限长
音调高，强度弱，时限短
最强部位
心尖部
心底部
与心尖搏动及颈动脉搏动关系
与心尖搏动和颈动脉的搏动几乎同时出现
出现心尖搏动之后出现
与心动2周期的关系
S1与S2之间的间隔(收缩期)简短
S2到下一心动周期S1的间隔(舒张期)较长
4)心音的改变及其临床意义
第一心音增减意义:
①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.
②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭
第二心音增减的意义:
第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.
①S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等
②s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.
心音性质改变
A)钟摆律:心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与S2相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.
B)胎心律:当钟摆律超过次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重.以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.
心音分裂
A)第一心音分裂的听诊特点及临床意义:
在心尖或胸骨左下缘可闻及第一心音分裂
第一心音的分裂一般并不因呼吸而有变异
常见于心室电或机械活动延迟使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣:电活动延迟--完全性右束支传导阻滞;机械活动延迟--肺动脉高压等。
B)第二心音分裂的听诊特点及临床意义:（肺动脉瓣区明显）
a)生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延长，因而出现Ｓ２分裂。尤其在青少年更常见。
b)通常分裂：临床上最为常见的Ｓ２分裂。受呼吸影响。见于某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前（肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全）
c)固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸气、呼气的影响，Ｓ２分裂的两个成分时距比较固定。如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致Ｓ２分裂，当吸气时，回心血量增加，但右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，故其Ｓ２分裂的时距比较固定。
d)反常分裂/逆分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。吸气时分裂变窄，呼气时变宽。Ｓ２逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞，主动脉瓣狭窄或重度高血压时
5)额外心音
A)奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律（心肌严重损害）
舒张早期奔马律:心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎，扩张型心肌病
听诊部位:左室奔马律在心尖区稍内侧，呼气时较清楚;右室奔马律在剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时较清楚
舒张晚期奔马律/收缩前奔马律/房性奔马律（增强的S4）:阻力负荷过重引起的心室肥厚的心脏病，高血压性心脏病，肥厚型心肌病，主动脉瓣狭窄等
听诊特点:音调较低，强度较弱，距第二心音较远，较接近第一心音，在心尖部稍1内侧2听诊最明显
重叠型奔马律:心肌病，心力衰竭
B)开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后0.05~0.06s,见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.
C)心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.见于缩窄性心包炎
D)肿瘤扑落音:心尖或其内侧胸骨左缘3、4肋间。见于心房黏液瘤
A)收缩早期喷射音/喀喇音:
肺动脉收缩期喷射音:肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损，室间隔缺损等
主动脉收缩期喷射音:高血压，主动脉瘤，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，主动脉缩窄
B)收缩中晚期喀喇音
二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂综合征:收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音
医源性额外音
A)人工瓣膜音
B)人工起搏音
主要额外心音比较:
S3
二尖瓣开放拍击音
心包叩击音
舒张早期奔马律
最响部位
心尖部及其内上方
心尖部及其稍内侧
胸骨左缘处
心尖部或剑突下
出现时间
舒张早期，(S2~S3)＜(S1~S2)第二心音后0.12~0.18s
舒张早期，第二心音后约0.05~0.06s
舒张早期第二心音后约0.09~0.12s
舒张早期
S2~S3=S1~S2
声音性质
低调,音弱,占时约0.05s
音调高，响亮，清脆,拍击样中调，有时尖锐响亮
中频，较响而短促
音调较低，强度较弱
呼吸的影响
呼气末明显
吸气末（左室）或吸气时（右室）较响
临床意义
健康青少年
二尖瓣狭窄
缩窄性心包炎
心肌损伤
(舒张早期奔马律特征有心率多超过次/分;又称室性奔马律;常见于严重心肌损害)
6)心脏杂音
心脏杂音产生的机制：A)血流加速B)瓣膜开放口径或大血管通道狭窄C)瓣膜关闭不全D)异常血流通道E)心腔异物或异常结构F)大血管瘤样扩张
A)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.
杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变;杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，分别提示主动脉瓣或肺动脉瓣病变;在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，因考虑室间隔缺损等。
二尖瓣关闭不全的杂音多向左腋下传导;主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导;二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则局限于心尖区
B)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音
一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音可能系器质性或功能性
C)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同
心尖区隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征;心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常指示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和的吹风样杂音常为功能性杂音，主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉关闭不全等
D)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.
Levine6级分级法
级别
响度
听诊特点
震颤
1
很轻
很弱，易被初学者或缺少心脏听诊经验者所忽视
无
2
轻度
能被初学者或缺少心脏听诊经验者所听见
无
3
中度
明显的杂音
无
4
中度
明显的杂音
有
5
响亮
响亮的杂音
明显
6
响亮
响亮的杂音，即使听诊器稍离开胸壁也能听到
明显
递增型杂音:二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音
递减型杂音:主动脉关闭不全时的舒张期叹气样杂音
递增递减型/菱形杂音:主动脉瓣狭窄的收缩期杂音
连续型杂音:动脉导管未闭的连续性杂音
一贯型杂音:二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音
E)体位,呼吸和运动对杂音的影响
a)体位:如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；左侧卧位使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；仰卧位，二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显
b)呼吸:深吸气，三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全或狭窄的杂音增强；深吸气后闭紧声门并用力作呼气动作（Valsalva动作）时，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强
c)运动:心率加快，心搏增强，一定心率范围内杂音增强
(呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全)
A)收缩期杂音
(心尖区全收缩期杂音在III级或以上,向左腋下传导,可能为二尖瓣关闭不全)
a)二尖瓣区
功能性:1原因:常见于运动，发热，贫血，妊娠，甲亢；杂音性质柔和，吹风样，强度（1~2）/6级，时限短，较局限；2心脏病理原因:左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压，冠心病，贫血性心脏病和扩张型心肌病；杂音性质较粗糙，吹风样，强度（2~3）/6级，时限较长，可有一定的传导
器质性:原因:主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全；杂音性质粗糙，吹风样，高调，强度＞=3/6级，持续时间长，可占全收缩期，可遮盖S1，并向左腋下传导
b)主动脉瓣区
功能性:原因:升主动脉扩张，如高血压和主动脉硬化；杂音柔和，常有A1亢进
器质性:原因:各种原因的主动脉瓣狭窄；喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导管，常伴有震颤，且A2减弱
c)肺动脉瓣区
功能性:1生理性:在青少年、儿童常见，杂音柔和，吹风样，强度在（1~2）/6级，时限较短；2心脏病理性:原因:肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄，二尖瓣狭窄，先天性心脏病的房间隔缺损等；杂音较生理性较响，P2亢进
器质性:原因:肺动脉狭窄；收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度＞=3/6级，常伴有震颤且P2减弱
d)三尖瓣区
B)舒张期杂音
a)二尖瓣区
1功能性:原因:主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全（AustinFlint杂音--二尖瓣相对关闭不全）
器质性:原因:主要为风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄；听诊特点:心尖S1亢进，局限于心尖区的舒2张中晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤
3二尖瓣区舒张期杂音的鉴别
器质性二尖瓣狭窄
AustinFlint杂音
杂音特点
粗糙，递增型舒张中晚期杂音，常伴震颤
柔和，递减型舒张中晚期杂音，无震颤
S1亢进
常有
无
开瓣音
可有
无
心房颤动
常有
常无
X线心影
呈二尖瓣型，右房、左房增大
呈主动脉型、左室增大
b)主动脉瓣区:各种原因所致主动脉关闭不全
c)肺动脉瓣区:二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压
GrahanSteell定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.
d)三尖瓣区:三尖瓣狭窄
C)连续性杂音:先天性心脏病动脉导管未闭
连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.
舒张期杂音
AustinFlint的定义:主动脉瓣关闭不全所致的二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音,称为奥-弗杂音.
GrahanSteell定义:杂音频率高,叹气样,柔和,递减型,卧位吸气末增强,紧接S2肺动脉瓣成分后出现,常伴P2亢进,称为格-斯杂音.
连续性杂音的意义:常见于先天性心脏病动脉导管未闭,冠状动脉-静脉瘘,冠状动脉瘤破裂.
7)心包摩擦音
心包摩擦音:心包炎时心包脏层与壁层由于生物或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙,在心脏舒缩过程中互相摩擦而产生振动传至胸壁,以听诊检查到的即为心包摩擦音.见于结核性,化脓性等感染性心包炎和急性非特异性心包炎,也见于风湿性病变,急性心肌梗死,尿*症,心包肿瘤和系统性红斑狼疮等非感染性情况.
第六节血管检查
周围血管检查:脉搏，血压，血管杂音和周围血管征
1、脉搏
检查时需两侧脉搏情况对比
1)脉率
脉率+心率
2)脉律
窦性心律不齐-受呼吸影响
心房颤动-脉律不规则，强弱不等，脉搏短绌
期前收缩-二联律，三联律
二度房室传导阻滞者-脱落脉
3)紧张度和动脉壁弹性
4)强弱
5)脉波
1正常脉波
2水冲脉:脉搏骤起骤落,急速而有力,犹如潮水涨落,故名水冲脉.a)存在血液分流、反流:见于主动脉瓣关闭不全,动脉导管未闭，动静脉瘘等b)周围血管扩张、血流量增大:发热,甲亢,严重贫血等;
3交替脉:节律正常而强弱交替的脉搏,提示心肌受损,为左心衰竭的重要体征,常见于高血压性心脏病,急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等.
4重搏脉:正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及.见于肥厚型梗阻性心肌病
5奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失的现象,又称为吸停脉,常见于心包积液和压缩性心包炎,是心包填塞的重要体征之一.
6无脉:脉搏消失。见于严重休克，多发性大动脉炎
2、血压
（1）测量方法
（2）血压标准
（3）血压变动的临床意义
1)高血压
仅收缩压达到高血压标准称为单纯收缩期高血压
2)低血压Bp＜90/60mmHg
急性持续低血压:多见于休克、心肌梗死、急性心脏压塞等
3)双侧上肢血压差别显著
见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形
(正常差值5~10mmHg)
4)上下肢血压差异常
下肢血压低于上肢:考虑主动脉缩窄,胸腹主动脉型大动脉炎
（正常:下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg）
5)脉压改变
脉压明显增大:甲亢，主动脉关闭不全，动脉硬化
脉压减小:主动脉瓣狭窄，心包积液，严重心力衰竭
（4）动态血压监测
3、血管杂音及周围血管征
（1）静脉杂音
肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声
（2）动脉杂音
甲亢:甲状腺侧叶的连续性杂音
多发性大动脉炎:狭窄病变部位可听到收缩期杂音
肾动脉狭窄:上腹部或腰背部闻及收缩期杂音
肺内动静脉瘘:胸部相应部位有连续性杂音
外周动静脉瘘:病变部位出现连续性杂音
冠状动静脉瘘:在胸骨中下端出现较表浅而柔和的连续性杂音或双期杂音，部分以舒张期更为明显
（3）周围血管征
周围血管征有哪些？特点如何？
1)脉压增大
2)水冲脉：脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落、故各水冲脉。检查：握紧患者手腕掌面，将其前臂高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏，系因脉压差增大所致。（发热.主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）
3)枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器，鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。（主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血）
4)Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音即Duroziez杂音。（主动脉瓣关闭不全）
5)毛细血管搏动征：涌手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，可使局部发白，当心脏收缩时则局部又发红，随心动周期局部发生有规律的红白交替即为毛细血管搏动征。（主动脉瓣重度关闭不全）
周围血管征阳性:主动脉瓣重度关闭不全、甲亢、严重贫血等
第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征
1、二尖瓣狭窄左房--右室--右心衰
1)正常二尖瓣口径面积:约4.0~6.0cm2
瓣口缩小程度
轻度狭窄:瓣口面积缩小至=＜2.0cm2
中度狭窄:瓣口面积缩小至=＜1.5cm2
重度狭窄:瓣口面积=＜1.0cm2
2)三期
代偿期
左房失代偿期
右心衰竭期
3)症状
失代偿期:初为劳力性呼吸困难，随着病情发展出现休息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸甚至发生急性肺水肿。多于活动或夜间睡眠时发生咳嗽，劳累时加重，多为干咳。可有血丝痰，吞咽困难，声音嘶哑。
急性肺水肿，咯血，动脉栓塞
4)体征
1视诊:二尖瓣面容，口唇轻度发绀,心尖搏动略向左移,中心性发绀
2触诊:心尖搏动向左移,心尖部可触及舒张期震颤。右心室肥大时，心尖搏动左移，并且在胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举性搏动
3叩诊:中度以上狭窄，心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心后腰膨出,呈梨形
4听诊:a)心尖部较局限的递增型隆隆样舒张中晚期杂音；b)心尖部S1亢进；c)可伴开瓣音；d)P2亢进,分裂；e)肺动脉瓣区GrahanSteell杂音（肺动脉扩张，肺动脉瓣相对关闭不全）；f)右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强；g)晚期患者可出现心房颤动，表现为心音强弱不等、心律绝对不规则和脉搏短绌
2、二尖瓣关闭不全左房，左室--左心衰--右心
1)分类
急性:常因感染或缺血坏死，也可为人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏
慢性:风湿性、二尖瓣脱垂、冠心病、老年性二尖瓣退行性变
2)症状:心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力
3)体征:
1视诊:心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强，心力衰竭后搏动减弱
2触诊:心尖搏动向左下移位,呈抬举性，重度关闭不全患者可触及收缩期震颤
3叩诊:心浊音界向左下扩大,后期亦可向右扩大
4听诊:a)心尖部有3/6级或以上较粗糙、音调较高的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导；b)心尖部S1减弱；c)P2亢进,分裂,d)严重反流时心尖部可闻及S3
3、主动脉瓣狭窄射血减少--冠状动脉、脑动脉供血减少--三联征（呼吸困难、心绞痛、晕厥）
1)症状:中、重度狭窄，常见呼吸困难、心绞痛、晕厥，为主动脉瓣狭窄的三联征
2)体征:
1视诊:心尖搏动增强，心尖搏动可稍向左下移位
2触诊:心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区可触及收缩期震颤，脉搏呈迟脉
3叩诊:心浊音界正常或稍向左下扩大
4听诊:a)心尖部可听到高调,粗糙的递增-递减型收缩期喷射性杂音,向颈部传导,可有收缩早期喷射音,b)S1减弱,A2减弱或消失,甚至S2逆分裂
4、主动脉关闭不全
1)症状:出现较晚，有心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕，心绞痛，病变后期有劳力性呼吸困难
2)体征
1视诊:颜面较苍白,颈动脉搏动明显,可随心搏出现点头运动（DeMusset征）心尖搏动向左下移位且范围较广,可见毛细血管搏动征
2触诊:心尖搏动向左下移位并呈抬举性,有水冲脉
3叩诊:心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形
4听诊:a)心尖部S1减弱,A2减弱或消失,b)主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部和胸骨左下方传导,c)重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖部可有柔和、低调、递减型舒张中晚期隆隆样杂音即Austin-Flint杂音,d)可有动脉枪击音及杜氏双重音
5、心包积液
正常心包液:30~50ml
1)症状:胸闷、心悸、呼吸困难、腹胀、水肿等，原发病症状
2)体征:
1视诊:心包积液前倾坐位,Kussmaul征,颈静脉怒张,心尖搏动减弱或消失
2触诊心尖搏动减弱或消失,脉搏快而小,有奇脉,肝-颈静脉反流征阳性,可有心包摩擦感
3叩诊:心浊音界向两侧扩大,并可随体位改变而变化,相对浊音界与绝对浊音界几乎一致
4心音遥远,心率快,有时可听到心包叩击音
大量积液时可出现颈静脉怒张，肝肿大和肝颈反流征阳性；左肺受压出现Ewart征；脉压减小，出现奇脉
肝-颈静脉反流征:患者半卧位,平静呼吸时,用手以固定的压力按压病人腹部脐周围,如见患者颈静脉充盈度增加,称为肝-颈静脉征阳性,亦称腹颈-静脉回流征阳性.提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.
6、心力衰竭
心力衰竭:在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征
1)症状
1左心衰竭（肺淤血）:乏力，进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、泡沫痰，少数出现咯血
2右心衰竭（体循环淤血）:腹胀，少尿，食欲缺乏，甚至恶心呕吐
2)体征:
左心衰竭
A.视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。
B.触诊：严重有可出现交替脉。
C.叩诊：除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。
D.听诊：a)第一心音减弱,b)心尖及其内侧可闻及舒张期奔马律，c)肺A瓣第二音亢进，d)根据心力衰竭的严重程度，单侧或双肺由肺底往上有不同程度的细小湿罗音，可伴有少量哮鸣音；急性肺水肿时双肺布满湿啰音和哮鸣音
右心衰竭表现
主要是体循环淤血的体征：
A.视诊：示颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，水肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。
B.触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性水肿，严重者可有全身水肿。
C.叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征
D.听诊：由于右心室的扩大不可在胸骨左缘4~5肋间或剑突下闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。
第六章腹部检查
腹部检查顺序:视听叩触
第一节腹部的体表标志及分区
1、体表标志
（1）肋弓下缘:肝、脾的测量和胆囊定位
（2）剑突
（3）腹上角
（4）脐:相当于3~4腰椎之间，此处易有脐疝
（5）髂前上棘:骨髓穿刺的部位
（6）腹直肌外缘:常为手术切口和胆囊点的定位
（7）腹中线:此处易有白线疝
（8）腹股沟韧带:寻找股动脉、股静脉的标志腹股沟疝通过的部位和所在
（9）耻骨联合
（10）肋脊角:检查肾脏压、叩痛的部位
2、腹部分区
（1）四分区法
（2）九分区法
用两条水平线和两条垂线将腹部划成9个区.上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线,下水平线为两侧髂前上棘连线.两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线.
①左上腹部:胃,脾,结肠脾曲,胰尾,左肾上腺,左肾
②左侧腹部,降结肠,空肠或回肠,左肾下部
③左下腹部,乙状结肠,女性左侧卵巢及输卵管,男性左侧精索,淋巴结
④上腹部:肝左叶,胃幽门端,十二指肠,胰头和胰体,大网膜,横结肠,腹主动脉
⑤中腹部:大网膜,下垂的胃或横结肠,十二指肠下部,空肠或回肠,输尿管,腹主动脉,肠系膜及淋巴结
⑥下腹部,回肠,输尿管,乙状结肠,胀大的膀胱,增大的子宫
⑦右上腹部;肝右叶,胆囊,部分十二指肠,结肠肝曲,右肾上腺,右肾
⑧右侧腹部:升结肠,空肠,部分十二指肠,右肾下部
⑨右下腹部:盲肠,阑尾,回肠下端,淋巴结,女性右侧卵巢及输卵管,男性右精索
第二节视诊
腹部外形
呼吸运动
腹壁血管
胃肠型蠕动波
其他:色素、皮疹、腹纹、瘢痕、疝等
1、腹部外形
（1）正常腹部外形:腹部平坦，腹部饱满，腹部低平
（2）腹部膨隆
1)全腹膨隆
1腹腔积液
蛙腹:腹腔内有大量积液时,平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致腹部呈扁而宽状常见于肝硬化门脉高压症腹水量多亦可见于心力衰竭,缩窄性心包炎,腹膜癌转移等
尖腹:腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型
2腹内积气
腹内积气:多在胃肠道腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹
气腹:积气在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹
3腹内巨大肿块
见于足月妊娠，巨大卵巢肿瘤，畸胎瘤等
2)局部膨隆
原因:脏器肿大，腹内肿瘤，或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝
腹部腹腔肿块与腹壁肿块的鉴别:嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如果肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。
（2）腹部凹陷
1)全腹凹陷
舟状腹:前腹壁凹陷儿乎贴近脊柱,肋弓,髂嵴和耻骨联合显露,腹外形如舟状
2)局部凹陷
2、呼吸运动
腹式呼吸减弱
腹式呼吸消失:常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹
腹式呼吸增强
3、腹壁静脉
腹壁静脉方向（上，下腔梗阻，门脉高压，正常）
1)正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。
2)门脉阻塞高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。形如水母头。
3)上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。
4)下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部以及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。
4、胃肠型和蠕动波
胃蠕动波
肠蠕动波
1)小肠梗阻:蠕动波多位于脐部，严重梗阻时，组成多层梯形肠型，听诊时可闻及高调肠鸣音或呈金属音
2)结肠远端梗阻:肠型宽大多位于腹部周边盲肠多胀大呈球形
3)肠麻痹:蠕动波消失
5、腹壁其他情况
（1）皮疹
1)充血性或出血性皮疹见于发疹性高热疾病或某些传染病
2)紫癜或荨麻疹见于过敏性疾病
3)一侧腹部或腰部疱疹提示带状疱疹
（2）色素
1)散在点状深褐色色素沉着常为血色病
2)皮肤褶皱处有褐色素沉着可见于肾上腺皮质功能减退（Addisondisease）
3)胁腹部皮肤呈蓝色，格雷特纳征（GreyTurnersign）可见于急性重症胰腺炎或肠绞窄
4)脐周围或下腹壁发蓝，库伦征（Cullensign），见于宫外孕破裂等
5)腹部或腰部斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤
（3）腹纹
1)妊娠纹
2)白纹
3)紫纹:皮质醇增多的常见征象
（4）瘢痕
1)右下腹McBurney点处切口瘢痕:阑尾手术
2)右上腹直肌旁切口瘢痕:胆囊手术
3)左上腹弧形切口瘢痕:脾切除术
（5）疝
（6）脐部
1)脐部分泌物呈浆液性或脓性，有臭味:多为炎症
2)分泌物呈水样，有尿味:为脐尿管未闭的征象
3)脐部溃烂:可能为化脓性或结核性炎症
4)脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出，多为癌肿
（7）腹部体毛
1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症，肾上腺性变态综合征
2)腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退、黏液性水肿和性腺功能减退症
（8）上腹部搏动
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