胸痛是急诊就诊最常见的原因，患者的临床表现差异大，导致胸痛的病种繁多，严重者危及生命。那么，对于胸痛患者，该如何进行诊断和鉴别诊断？一起来看一下吧！
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胸痛的原因1.心血管系统疾病
?冠心病（STEMI、NSTEMI）
?心绞痛
?急性非特异性心包炎
?主动脉夹层
2.肺脏疾病
?自发性气胸
?肺栓塞
?肺炎
?肺癌
3.胸膜胸壁疾病
?胸膜炎
?肋软骨炎
?胸壁神经病变
4.消化系统疾病
?胃食管反流性疾病
?消化道溃疡
?食道肌肉痉挛
5.肌肉骨骼原因
?扭伤和损伤
6.精神原因
?抑郁
?焦虑
?惊恐发作
急诊问诊程序问诊时，除了患者的年龄以外，还应包括以下几点：①疼痛的部位和放射；②疼痛的性质；③疼痛诱发及加重的因素；④疼痛的时限；⑤疼痛的频度；⑥疼痛缓解的因素；⑦疼痛的伴随症状。
1.发病年龄
?青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎
?青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等
?中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等
2.疼痛部位
?心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等
?胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等
?一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿、带状疱疹等
?后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等
?放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤等
3.疼痛性质
?阵发性、发作性疼痛
?持续性痛
?刀割样、针刺样剧痛
?胀痛、闷痛、酸痛
?压榨样疼痛
4.发病缓急
?骤然起病：多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等
?突然起病：多见于急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂
?慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌
5.疼痛时限
?瞬间或15秒之内：多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛
?2~10min：多见于心绞痛
?10~30min：多见于不稳定心绞痛
?30min~数小时：见于急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等
6.发病诱因及缓解因素
?劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死
?与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病
?吞咽诱发：多见于食管及纵膈疾病
?运动后减轻：多见于心脏神经症
?休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛
?转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致
7.伴随症状
?胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞
?胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌
?胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎
?胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿
?胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病
?胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：见于功能性胸痛
急诊检查要点1.体格检查
?生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温
?皮肤：湿冷？
?颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？
?胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？
?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音
?心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
?腹部：压痛（剑突下、胆囊区）？
?下肢：单侧肿胀？
2.辅助检查
?血常规
?D-二聚体
?心肌坏死标志物
?便潜血
?血气分析
?心电图、X线
?心脏超声、腹部B超
?主动脉螺旋CT、核磁共振成像（MRI）
?冠状动脉CT造影（CCTA）、冠状动脉造影（CAG）
胸痛的分类和鉴别按起病病程分类，胸痛可分为急性胸痛（突发）和慢性胸痛（反复发作）。急性胸痛按严重程度又可分为致命性胸痛和非致命性胸痛，致命性胸痛包括：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。
按病因分类，胸痛可分为心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。
1.急性心肌梗死
?症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解
?病史：多有反复胸闷、胸痛病史
?体征：皮肤湿冷、心音低顿，可有奔马律和心脏杂音
?辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变
?处理：再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）、基础治疗
2.主动脉夹层
?高血压：70%远端主动脉和36%近端主动脉
?胸背部或转移性疼痛，与夹层延伸的途径一致（17%）
?脉搏异常：50%近端主动脉和15%远端主动脉
?心脏杂音：32%主动脉反流
?低血压、脉搏消失：夹层累及头臂动脉，假性低血压
?心肌缺血或心肌梗死10%
3.肺栓塞
?症状：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥
?病史：肢体制动病史、高凝倾向
?体征：血压低、颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音
?辅助检查：血气分析PaO?降低，D-二聚体、pCTA、选择性肺动脉造影可以确诊
?处理：抗凝、扩容、溶栓（rtPA）、介入治疗
图1肺动脉造影及栓塞血栓来源
4.气胸（张力性气胸）
?症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，岁深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧
?病史：常有用力或屏气的病史
?辅助检查：PaO?降低，胸部X线可确诊
?处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流
图2张力性气胸
图3胸痛鉴别诊断流程
图4急性冠脉综合征胸痛
图5非急性冠脉综合征胸痛
图6低危胸痛
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