结直肠癌患者往往合并营养不良，主要因为长期的肿瘤高消耗、并发的消化道不适症状导致摄入减少与吸收障碍，部分晚期患者入院甚至合并低蛋白血症和贫血。随着快速康复外科理念的不断发展，结直肠癌围手术期的营养管理日益优化，良好的营养管理可以缩短住院时间、降低手术并发症、降低住院总费用。此外，结直肠癌综合治疗往往合并围手术期的放化疗，有针对性的营养支持可降低放化疗期间的不良反应，提高患者的耐受性和生活质量。
1
入院营养筛查
1.1营养筛查与评估的相关定义
首先介绍下BMI值（BodyMassIndex，简称BMI）,指身高体重指数，是反映和衡量一个人健康状况的重要标志之一。BMI计算方式是BMI=体重（千克）/身高（米）的平方，即kg/m2，是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当BMI＜18.5，代表体重过低；18.5≤BMI＜24，代表正常范围体重；BMI≥24，代表超重。BMI是反应一个人整体营养状况的重要指标。
营养不良：指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局（如感染性并发症、费用和住院天数等）产生不良影响，包括营养不足和肥胖等状况。
营养风险：指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局发生不利影响的风险。并非发生营养不良（不足）的风险。
营养风险筛查：由医务人员进行的快速、简便筛查方法，决定是否需要制订营养计划；或需进一步进行营养评定。
营养评估：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体成分等，用于制订营养支持计划。
1.2营养筛查工具
目前营养筛查和评估的工具主要为5种，分别为主观全面评定法（subjectiveglobalassessment，SGA）、微型营养评定（mininutritionassessment，MNA）、病人主观整体评估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）以及营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）。
其中NRS量表由于基于较强的循证证据因而被许多国家和多个国际营养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，应用相对简单、易用，目前在国际上己广泛应用。NRS评分≥3表示存在营养风险，＜3分则无营养风险。中华医学会肠外肠内营养学分会应用NRS在我国进行了多项住院患者营养风险筛查研究，认为其能够应用于大多数中国住院患者。因此，我们推荐其作为住院患者营养筛查工具。
▲NRS量表
1.3入院营养筛查流程
入院护理登记时，由医生护士共同应用NRS评分表进行营养风险筛查，择期手术患者（即不需要急诊手术患者）若存在营养风险，需进行营养支持治疗，医生与护士会定期检测相关营养指标，待相关营养指标得以改善或可以满足手术条件时，方可行下一步专科治疗。
2
营养支持方式
结直肠癌营养支持方式主要为2种，分别为肠外营养（parenteralnutrition，PN）和肠内营养（enteralnutrition，EN）。
其中经口营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）作为肠内营养的一种方式之一，越来越受到重视。ONS其定义为：“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”。ONS具有符合生理方便、快捷、无创、安全、经济、依从性好、有效改善临床结局、提高生活质量等优点，使用越来越广泛。ONS可以作为普通食物不足以满足机体能量需求的60%情况下的额外补充，也可以当患者不能自主进食或不适合普通饮食时（如合并不全梗阻），作为唯一的营养来源。
3
术前营养支持
3.1术前营养支持方案
ONS是围手术期营养支持疗法的重要方式，对于存在营养风险或营养不良且可经口进食的患者，建议入院至术前行ONS至少10-14天，待营养状态改善或者可耐受手术后，再行手术治疗。一般ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到～kcal/d。ONS补充方式可在两餐之间补充，每天2-3次。
如患者入院后存在严重营养不良，需短时间内改善营养状态手术治疗，可行空肠营养管置入术，行管饲持续滴注肠内营养液，以便控制速度和总能量。若EN不能完全满足能量需求，可同时行肠外营养支持治疗，建议使用7-14天。必要时，营养科医师会进行会诊，协助调整术前营养支持方案。总的来说，结直肠癌围手术期营养支持治疗应遵从中国肠内肠外营养学会推荐的营养不良的五阶梯治疗原则。首先饮食教育，当不能满足能量需求的60%，3-5天的时间应该采取上一阶梯的治疗模式。ONS应该是继饮食与营养教授后的首选方式。
值得一提的是，版中国ONS专家共识中提出，对于术前需要肠道准备（即喝泻药清空肠道内容物）且有营养不良患者，可以采用无渣的标准全营养配方替代传统的机械肠道准备，既有助于维持营养状况又可以保持术中的肠道清洁，亦不增加手术风险，并能有效促进术后肠道功能恢复，改善患者术后营养状况。
3.2术前饮食管理
对无误吸风险的患者来讲，从午夜开始禁食并不必要，术前1天晚上和术前2小时可给予经口进食碳水化合物（如糖水），术前6小时可服用固态食物，可减少患者围手术期不适，改善术后胰岛素抵抗。
4
术后营养支持时间及方式
4.1肠内营养
患者术后24小时后，可尽快恢复经口进清流食，若经口进食不能满足机体营养素需求，推荐实施ONS，以增加热卡和蛋白质摄入量。糖尿病患者可考虑应用糖尿病配方的肠内营养制剂，注意监测血糖的稳定。有营养不良的结直肠肿瘤患者的ONS补充，推荐出院后继续2周到数月。
▲肠内营养示意图
4.2肠外营养
肠外营养并不常规作为结直肠癌术后营养支持的方式。若预计能量和营养需求经肠内营养支持不足（＜能量需求的50%）超过7天，建议肠内联合肠外营养。如果有营养疗法指征，但有肠内营养禁忌证如肠梗阻，应尽快给予肠外营养。肠外营养首选全合一（三升袋），而不是多瓶营养素单独输注。注意监测血糖的稳定。
5
合并梗阻急诊手术患者特殊处理急性梗阻的患者，通常需要急诊手术治疗，左半结直肠癌（左半横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠）梗阻患者可行肠道支架治疗，通畅大便后，行全流质饮食，减少成型粪便量，可行口服ONS治疗。若肠道支架置入失败，左半结肠癌梗阻患者可考虑行梗阻近段肠管造口，排出扩张肠管粪便，此时，肠内营养支持宜全流质饮食，适当补充肠外营养支持治疗，纠正营养不良。右半结肠癌（右半横结肠、升结肠和盲肠）合并梗阻，可考虑一期切除，在排除吻合口瘘风险后，尽早恢复肠内营养。
6
需辅助放化疗患者的营养状态评估和干预6.1辅助放化疗期间患者
入院需行营养筛查，评估患者营养状态。辅助放化疗治疗期间对病人进行健康教育，常规监测体重变化，以及适当补充营养。年《放疗患者营养规范化管理专家共识》推荐放疗患者营养干预应遵循五阶梯治疗原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应选择上一阶梯，口服营养补充（ONS）是肿瘤放疗患者的首要营养治疗途径。
6.2新辅助放化疗后，返院手术患者
围手术期放化疗会给病人带来血液*性、皮肤反应、腹泻、恶心、食欲不振和肝肾功能异常诸多副反应，带来营养风险，故术前建议准确评估患者营养状态，建议行术前行ONS支持治疗。
7
围手术期营养相关并发症的处理7.1肠外营养并发症
肠外营养主要并发症有3种：导管相关机械性并发症、感染相关并发症和代谢性并发症。
导管相关机械性并发症主要包括穿刺置管时出现的误损伤、导管梗阻和静脉血栓。穿刺误损伤常见损伤至胸膜和动脉，引起气胸、血肿等等，对于穿刺条件不佳的患者，宜采用超声引导下穿刺。
中心静脉通道相关感染，主要考虑是微生物定植并迁移造成的，预防感染需多环节做好质控，穿刺和护理需要严格执行无菌原则。如患者突然出现寒战高热，需考虑导管相关性感染，予拔除送培养和抗生素治疗。
代谢并发症主要是指长期肠外营养造成的肝功能异常、糖代谢异常和胃肠道不适。肝功能需定期检测，如有异常，尽快处理，同时长期禁食会造成胆泥淤积。肠外营养期间需加强血糖监测。胃肠道不适主要表现为早饱感和胃纳差，可能与肠外营养高血糖有关。考虑出现肠外营养代谢并发症，如有条件，应尽早开始肠内营养。
7.2肠内营养并发症
肠内营养并发症主要为误吸（指胃内容物受重力作用或因腹内压、胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内）和胃肠道并发症。
误吸常见于管饲，营养导管滑脱是造成误吸的主要原因，部分患者会出现呛咳。治疗上，首先需要停止肠内营养输注，清除肺内容物和控制感染。
胃肠道不适在肠内营养过程中最为常见，主要表现为腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，主要原因是肠道术后肠道蠕动功能下降、消化吸收功能障碍等，应给予对应处理。排除疾病原因之后，应考虑是否为营养液浓度或速度等问题，给予适当调正，调整之后仍然不能耐受，可以考虑换一种肠内营养制剂看看，如为乳糖不耐受患者，应选择不含乳糖的肠内营养制剂。
8
结直肠手术常见并发症的营养支持方案
8.1术后吻合口出血
术后吻合口出血，常见于左半结肠癌术后吻合口，可积极行肠镜止血。营养支持可继续口服ONS行肠内营养治疗，整蛋白类营养粉经消化道吸收后，较少出现食物残渣，原则上并不会加重吻合口出血。
8.2吻合口瘘
有较多研究证实，术后吻合口瘘与术前营养不良状态存在相关性，因此术前营养支持显的尤为重要。有回肠造口的低位直肠吻合口瘘对饮食并无影响，若无造口，可行无渣或少渣的肠内营养制剂进行营养支持，甚至可以做到全营养素替代，以减少吻合口瘘流量。
参考文献
李栋梁，王明，朱俊，等．直肠癌前切除术后吻合口瘘相关因素分析．中华胃肠外科杂志，，19(4):-.
何裕隆.直肠癌根治术后营养相关并发症与干预.中华普外科手术学杂志(电子版)，（2）:36-39.
中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(版).中华消化外科杂志.，14（8）:-.
中国加速外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识().中华外科杂志.,54(6):-
ShidaD,TagawaK,InadaK,etal.Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)protocolsforcolorectalcancerinJapan.BMCSurg.,15:90.
吴国豪，谈善*.成人口服营养补充专家共识.消化肿瘤杂志（电子版）,,9(3):-.
李涛，吕家华，郎锦义，等.恶性肿瘤放射治疗患者肠内营养专家共识.肿瘤代谢与营养电子杂志,,4(3):-.
ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.ClinNutr.,36(1):11-48.
AWeimann,MBraga,FCarli,etal.ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition,,36(3),.
中华医学会放射肿瘤治疗学分会.肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识()[J].中华放射肿瘤学杂志.,(11).
石汉平等.肿瘤代谢与营养电子杂志;2(1):29-33
审稿：蔡建
专家介绍
蔡建副主任医师
医学博士
硕士研究生导师
在胃肠、结直肠肛门外科工作10余年，能熟练掌握普外科常见疾病和疑难疾病的诊断和处理。特别是在胃癌、结直肠癌、炎性肠病、便秘、痔、瘘等肛周良性疾病和腹壁疝的手术治疗方面有着深入的研究，临床经验丰富。先后获*队医疗成果二等奖1项，省部级科技进步二等奖3项。以第一作者发表SCI论文9篇，影响因子30分，SCI他引60余次。主持省自然基金一项，编写专著《腹腔镜结直肠手术学》，获的国家发明专利3项，实用新型专利9项。
学术任职：
广东省保健协会肠道保健分会常务委员
广东省转化医学会肿瘤专业委员会委员
中国中西医结合大肠肛门病委员会便秘专家组成员
出诊时间：
周一、周二下午
专家介绍
王怀明主治医师
医学博士
硕士研究生导师
长期从事结直肠肿瘤、放射性肠道损伤的临床与科研工作。熟练掌握胃肠外科常见疾病的诊断和处理，对放射性肠炎、结直肠癌、结直肠癌腹膜转移等疾病有较深入研究，在DigDisSci、WorldJournalofGastroenterology等杂志发表多篇相关文章，目前主持省基金2项，参与国家级、省级基金多项。
学术任职：
广东省医师协会胃肠外科医师分会委员兼秘书
广东省保健协会肠道分会常委兼秘书
广东省医学教育协会普通外科学专委会委员
广东省转化医学肿瘤学分会委员
广东省医学会肠外肠内营养学分会老年营养学组委员。
出诊时间：
胃肠间质瘤专科门诊：周三下午
胃肠外科门诊：周四下午
中山六院
结直肠外三区
长按识别左侧