今天和大家交流支气管镜在肺癌诊疗中的规范应用和创新，整体上围绕支气管镜在中央型肺癌、周围型肺癌、胸内淋巴结病变中的应用，以及支气管镜在肺癌分子诊断中的应用。
概述
一、介入呼吸病学
20世纪90年代中期，开始使用interventionalpulmonology。年，美国学者Beamis和Mathur主编「interventionalpulmonology」一书。
年，《TheNewEnglandJournalofMedicine》美国宾夕法尼亚医学中心的DanelH．Sterman将「介入肺脏病学」定义为：是肺脏病学的一个新的领域，它是着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄及恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的治疗。这里要注意两点，着重的是支气管镜和胸膜腔镜，也就是内科胸腔镜，所以实际上我们现在可以说呼吸内镜就是介入呼吸病学的一个代名词，介入呼吸病学最主要的技术就是呼吸内镜，特别是对于呼吸医生而言。
年，ERS／ATSStatementonInterventaionalPulmonology「介入肺脏病学」定义为：是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。实际上介入呼吸病学最早是伴随着晚期肺癌的发展兴起的，当时是以气管、支气管狭窄，也就是我们所说的中央气道病变、大气道病变、中央气道阻塞，还有恶性胸膜瘤引起的胸腔积液为主，但这些都是晚期病变。
经过这么多年的发展，介入呼吸病学还是有些变化的。刚才提到广义上的介入呼吸病学的操作途径除了经支气管镜、经胸腔镜、经肺血管等，我们当时制定介入呼吸病亚专科的诊治范围是侧重于胸内淋巴结增大和肺外周结节的诊断；中央型复杂气道病变的处理，良恶性病变所致中央气道阻塞；不适宜手术的早期肺癌介入治疗，晚期胸部肿瘤的介入治疗；胸膜疾病的诊治；肺血管疾病；重度肺气肿肺减容；顽固性哮喘热成型治疗等。
《呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范（年版）》中按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术参考目录中一共有47项，内容非常丰富，并且第5项和第6项的经支气管微波治疗术和经支气管射频消融术也被写入其中，这两项技术是做经支气管镜治疗周围型肺癌的，是非常新的技术。
按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗技术参考目录中有很多是诊断技术，由于是轮班制度，普通医生也要会放支架，把支架植入术从原来的四级手术管理归入三级手术管理，我认为这点也制定得很合理。用一句话概括三级就是高级诊断技术。
呼吸内镜介绍
呼吸内镜有不同型号的气管镜，从粗到细，从中央到外周，还有内科胸腔镜。
呼吸内镜下诊疗方法和器械是肺癌和慢性气道疾病诊治的重大需求
我个人认为现代介入肺脏病学或者说现代介入呼吸病学和传统的不一样，传统的是晚期肺癌，现在新的介入呼吸病学的重点依旧在晚期肺癌，但是它可能扩展到了早期肺癌的诊断和治疗，甚至筛查、全程管理，还有慢性气道炎症疾病，现在出现了一些治疗慢阻肺、哮喘的内镜下的治疗方法。对于新型冠状病*肺炎的流行，我相信未来的感染性疾病通过获取肺泡灌洗液做二代测序等感染性疾病的诊断，甚至是局部治疗，都是一个热点。
由于呼吸系统疾病谱的改变，现代呼吸病学更加侧重于早期肺癌和慢性气道疾病的诊治。
支气管镜在中央型肺癌中的应用
呼吸科医生基本都掌握普通光气管镜：WLB。很重要的还有特殊光支气管镜，常用的是自荧光支气管镜（AFB）和窄谱光支气管镜（NBI）。自荧光支气管镜是观察粘膜的，正常是绿色，粘膜增厚就会变成粉红色，存在炎症就是蓝色，出血是黑色。窄谱光支气管镜主要是看血管的，这些点状的就是血管。
自荧光支气管镜（AFB）
主要临床应用：①癌前病变的早期诊断；②对肿瘤范围的判断；③术后随访观察；④特定高危人群筛查；⑤纠正肺癌假阳性诊断。
窄谱光支气管镜（NBI）
现在使用窄谱光支气管镜比较少，在气管肿瘤中、中央型肺癌中的应用还不是很好。这是日本专家的一篇文献，虽然从临床的鳞状不典型增生到血管源性的不典型增生，原位到微侵袭到侵袭，血管的表现是什么？级别越来越高，螺旋形血管的比重越来越高，这是一种半定量的方法，实际上在临床实践中还是非常有指导意义的。
中央型肿瘤治疗流程
中央型肿瘤治疗的原则很简单，该手术的就去手术；不可手术的，支气管镜腔内治疗是其中很重要一种方式，其中主要的手段是两种，一种是消融，另一种是气道扩张，气道扩张就是支架和球囊；消融分为光动力治疗或放疗、热消融、冷冻消融、药物直接注射。
经典技术革新-海博技术
多种技术的结合
海博技术是杂交技术、复合技术。海博APC首次是用于胃肠道内，先注水，形成隔离垫。如果直接消融往往容易引起食管的狭窄和瘢痕，损伤比较重，吞咽可能会有不适感。这种先注水，再去消融保护了粘膜下层。
在呼吸内镜中也可以使用，适应症是早期中央型肺癌、良性气道狭窄、切除基底肿瘤。
光动力疗法（PDT）
光动力治疗是个老方法，但它的治疗深度很浅，6mm左右，所以它一般是治疗早期癌症，尤其广泛早癌非常好的一个工具。
支架
支架分为金属覆膜支架、金属裸支架、硅酮支架。金属覆膜支架和金属裸支架的类型都有直筒型、L型和Y型；硅酮支架的类型分为蒙哥马利安全T型管、Y型、沙漏支架、隆突支气管支架。
硬质气管镜
现在大家习惯用硬镜带软镜去做。
内镜治疗晚期气管肿瘤
管腔内的使用消融，管腔外的使用支架，混合的使用两种方法联合。
早期中央型肺癌（ECLC）经支气管治疗
早期中央型肺癌侵犯深度的界定
原位癌就在粘膜层，微侵袭癌在肌肉层和软骨内膜，超过软骨内膜就是侵袭了。除了使用超声观察，还可以使用OCT，OCT可以提供比超声更高分辨率的中央气道壁结构图像，尤其是软骨及软骨内膜情况，但是看的范围浅。
经支气管介入治疗在早期中央型肺癌治疗地位
经支气管介入治疗在早期中央型肺癌治疗是较早公认的，尤其是高龄、不能开刀的。年《Chest》和年《Thorax》指南认为，不适合开刀的病人，氩气、电凝、冷冻、光动力等这些介入治疗方法都是推荐的。
超声探头用于早期癌症分期，指导治疗
治疗原则：1.肿瘤侵犯深度在软骨内膜可采用局部治疗：光动力，后装放疗，氩气，冷冻，电凝；2.肿瘤侵犯深度超过软骨内膜应手术治疗。
海博APC（HybridAPC）
这是一个粘液表皮样癌的例子，把表面切除以后，基底部我们用海博APC的方法，做了两次海博APC，基本上根治了，现在定期随访。如果手术的话，右总要切掉，损伤就比较大。
支气管镜在周围型肺癌中的应用
肺外周病变定义PPLsweredefinedaslesionssurroundedbypulmonaryparenchymathatwereendoscopicallyinvisible（肺实质包裹内镜下不能看见）(noevidenceofendobronchiallesion,extrinsic