常见症状
六、胸痛
胸痛（chstpain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
病因与发生机制
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
1、胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压等。
3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5、其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛（radiatingpain）或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。
临床表现
1、发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
2、胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第1～2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
3、胸痛性质：胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
4、疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1～5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。
5、影响疼痛因素：主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
综合上述胸痛的临床特点，对不同疾病有各自的胸痛特点，见表1-3。
表1-3不同疾病的胸痛特点
疾病
年龄
疼痛部位
疼痛性质
影响疼痛因素
自发性气胸
青壮年
患侧胸部
呈撕裂样疼痛
因咳嗽或呼吸而加剧
结核性胸膜炎、心包炎
青壮年
患侧胸部、腋下
呈隐痛、钝痛、刺痛
因咳嗽或呼吸而加剧
心绞痛
40岁以上
胸骨后或心前区
呈绞榨样痛、窒息感
时间短暂，休息或含服硝酸酯类药后缓解
心肌梗死
40岁以上
胸骨后或心前区
呈绞榨样痛、濒死感
持续时间长，休息或含服硝酸酯类药后不易缓解
肋间神经痛
不定
沿肋间神经呈带状分布
刀割样、触电样灼痛
服用止痛药可短暂缓解
支气管肺癌
40岁以上
胸膜或胸壁
持续、固定、剧烈
因咳嗽或呼吸而加剧
食管疾病
不定
食管或胸骨后
呈隐痛
进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
伴随症状
1、胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。
2、胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3、胸痛伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5、胸痛伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
问诊要点
重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视高发疾病如冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、急性肺栓塞、夹层动脉瘤、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径。
1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响。
2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。
3、伴随症状有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度。
4、其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。
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