作者：小山丘的旅行
多种治疗技术的序贯同步，交叉融合，是肿瘤的现代治疗模式。常规的手术、放化疗、分子靶向以及生物免疫之外，符合个体化需要的精准微创治疗（如冷冻消融），也是可行的重要手段！
消融治疗
介入性的微创治疗，有血管介入（经血管进行手术）跟非血管介入（不经血管进行手术）两种。我们常说的消融治疗，属于后者。它是在影像引导下，将消融针（也叫消融电极或消融天线）经皮穿刺入肿瘤内部，并以高温、电击、注药等方式，导致肿瘤坏死的治疗。可分为：
物理消融：热消融（射频、微波、激光）、冷消融、高频聚焦超声等；
化学消融：注入化学制剂（比如无水酒精）使肿瘤细胞蛋白快速凝固。
冷消融
定义
也叫冷冻消融，是利用超低温，选择性的原位冷冻摧毁病变组织的方法。
实现
图像引导的穿刺+超低温冷冻技术（气体媒介）。
技术
氩-氦冷冻消融（俗称氩氦刀），以氩气+氦气为媒介的技术；
氮气冷冻消融（俗称氮气刀/靶向刀），以氮气为媒介的技术。
单从气源来说，氮气的制备简单，获得成本更低。但目前，氩氦刀较为成熟！
术前
2周内的影像/血象及基础状态的评估，同时停用抗凝/活血药物1周以上；
术前6h禁食禁水，高血压及糖尿病人允许继续服用药物。
操作
以氩氦刀为例。氩氦刀，叫“刀”，其实用的是针（直径约1-3mm）。
CT或MRI或超声定位，引导消融针刺入病变组织中心；
利用氩气，1min内将温度降至零下-℃，一般冻结10-20min；
再利用氦气，迅速升温至20-40℃并持续3-5min进行融解；
如此反复冻融（常用2-3次）后拔针，无菌敷料并观察。
疗效评估
消融的程度分为：完全/根治性、不完全/减瘤性。不同类型、部位或程度的处理，疗效评估有所不同，需要影像学的动态跟踪。
柳晨主任分享的案例：消融后影像变化类型
对肿瘤大小及存活情况的影像评估，通常以CT为主，并依据WHO疗效评价标准及患者体征进行评价。部分可能需要PET/CT甚至病理定性。
柳晨主任分享的案例：肿瘤消融后整体呈消融后改变。肿瘤边缘似有存活组织，行pet/ct检查有部分代谢升高，怀疑复发。经穿刺活检病理，证实为良性的纤维瘢痕增生。继续随访。
临床案例：72岁女性患者，左肺腺癌Ⅱb期(T2aN0M0)，EGFR敏感突变。由于心肺储备不足和不愿意接受化疗，原发性肿瘤进行了冷冻消融治疗，术后EGFR-TIK抑制剂。（A）冷冻消融前；白色箭头表示原发肿瘤；（B）冷冻消融时，红色箭头指向3个冷冻探针；（C）冷冻消融后1.5年CT扫描；白色箭头指向消融肿瘤的痕迹。
可行性
根治性消融（最大径≤3cm）
原发。符合早期根治要求，但因内科因素（合并心肺功能差、高龄等）无法耐受手术，或拒绝手术的非小细胞肺癌；局限期小细胞肺癌；
转移。原发癌有效控制，单侧肺转移≤3个或双侧肺总≤5个（在临床实践中，转移灶数目略多一些也可以）。
姑息性消融
原发肿瘤最大径＞3cm，出于肿瘤减负，缓解症状，术后肺内的孤立复发；放化或靶向后肿瘤进展或复发；广泛期小细胞全身治疗，良好但原发局部存活；肋骨或胸椎骨转引起难治性疼痛的局部消融止痛。
姑息消融，特别对大病灶或不规则病灶，
通常需要多针组合适型冷冻
禁忌证
短期无法改善的合并症因素
有严重出血倾向；严重凝血功能异常；肺功能严重受损；严重感染、高热、严重贫血、电解质紊乱等。
肿瘤性因素
胸膜广泛转移伴大量胸腔积液；双肺弥漫性病灶；肿瘤所在位置穿刺困难等。实际，禁忌证也不都是绝对的禁忌。
比如，肿瘤临近纵隔或大血管位置，存在穿刺风险。但对于穿刺水平较高，临床经验丰富的医生，也可以安全有效的进行。
柳晨主任分享的案例：
针对高难度、高风险部位的肿瘤进行穿刺后消融治疗
可能并发症
局部微创的冷消融术，相对安全。但仍可能出现部分并发症情况。
穿刺并发症
气胸。慢阻肺病人发生率较高。多数气胸量＜30%，无症状可缓慢吸收。如＞30%，可能有憋气、呼吸困难等，需要抽气或引流处理；
出血。术中或术后可能出现咯血或痰中带血，一般几天可缓解；
胸腔积液。血胸或反应性胸腔积液。如持续出血或中大量积液，需要处理；
皮下气肿。少见，慢阻肺合并气胸的患者常见。
消融并发症
胸痛。一般普通止痛药可改善；
肾功能受损。冷冻面积大，肿瘤液化坏死显著的，可术中术后水化处理；
胸膜瘘。可能冷冻时间过长引起，罕见；
皮肤冻伤、冷休克、发热、咳嗽、呕吐等，少见，对症处理可改善。
理论参考
年NCCN非小肺癌指南
柳晨主任分享的案例：
肺内多原发肺癌-磨玻璃密度肺癌的消融治疗
对医学上可手术的疾病，可保留实质的切除是首选，其他是放疗或热消融；
在给予某线全身治疗时，进展部位数量有限(寡进展)的情况下，对寡进展部位局部消融治疗可以延长当前全身治疗的获益持续时间。
影像引导射频消融治疗肺部肿瘤专家共识
根据手术风险评估：
低风险患者，肺叶切除跟淋巴结清扫仍是早期肺癌的标准术式。
对高风险患者，可进行肺叶切除（包括肺段切除跟楔形切除）。
对不能手术的患者（不能耐受或拒绝），可以采用热消融（也包括冷消融）跟立体定向放疗SBRT。
医院及现状
国内外对消融的应用选择有所不同。对我们来说，射频消融在肝治疗上更为常用；微波消融，对易复发或特殊位置的治疗有更高性价比，常用于肺病灶的治疗；冷消融，临床普及性不如前两者，但较少引起疼痛且精度更高，对贴近胸膜、特殊位置，可能更好。
对医生的技术和临床经验要求更高。多针组合适型是消融的基本技术，消融的疗效也跟术前计划、穿刺布针，以及冻融调整的熟练程度有关。
虽说有影像引导，但无法准确进针似乎常见。临床中存在因进针出现结节滑动移位，导致刺入偏差造成有效的消融率不足，影响预后甚至复发的情况。如何更好的避免及准确治疗，对医生的临床及技术提出了更高的要求。
消融治疗被列入NCCN非小细胞肺癌指南，肝癌指南。但冷消融需要较高的治疗技术、昂贵的主控平台，超高压的氩气及氦气，相比设备及操作简单的射频/微波消融，患者治疗的可及性并不高。
以氩氦刀为代表的冷消融技术，不仅降低肿瘤负荷，同时坏死的肿瘤细胞可能释放抗原，并促进PD-1/PD-L1的免疫疗效。我们在个别临床中，也看到了增敏免疫的现象，但背后的机制，仍需要进一步摸索、验证！
各省市的收费及医保程度有所差别。医院的开展程度也不一致。
专家意见及案例分享
气道内堵塞治疗
右肺上叶支气管闭塞，右上肺完全不张，北京协和建议氩气刀做气道内治疗，是否可行？
深蓝天蝎
我们也同样出现支气管堵塞（非气道外的肿瘤压迫），右肺不张，呼吸不畅的问题。医院介入科吕丽萍主任处做了支气管镜下治疗，打通了气道。虽然肺CT仍显示不张，但呼吸改善明显。全程30-40min。
申海龙医生
肿瘤引起的阻塞肺，通过气管镜治疗是可行的。据说不错的方法是通过气管镜送氩气刀进去消融减除。再者就是常规的放疗，可以实现肿瘤退缩，改善阻塞肺情况。
巾帼家的氩氦刀分享
.09
右肺上叶尖段有2.7cm结节，伴阻塞性肺炎。
吉西化疗1次后开始用药特罗凯。
.03
肿瘤稳定无缩小。医院建议手术，东肿建议做氩氦刀。
.04.06
针对右肺上叶尖段结节进行氩氦刀治疗（持续特罗凯用药）局部麻醉，CT下胸口同时进3针，全程无疼痛，含进出1小时左右。需注意白细胞不能低于，并且