心绞痛分类
1.劳力性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。
1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。
2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。
3)恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见血清心肌酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
出血伴随症状
(一)自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。
(二)出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。
(三)紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。
意识障碍的表现：
(一)嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。
(二)意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
(三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
心悸常见病因：
1、心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左室肥大均可引起心悸。
2、甲状腺机能亢进;
3、贫血;
4、发热;
5、低血糖。
呼吸困难的问诊要点
现病史
(1)是否有诱因如：劳累，剧烈咳嗽，接触刺激性气体
(2)是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别;呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味
(3)是否伴随：胸痛(大叶性肺炎、急性心梗)，发热(肺炎)，咳嗽、咳痰(慢支)，意识障碍(脑出血、急性中*)
相关病史
(1)既往史：有无心肺基础病史，药物过敏史
(2)个人史：有无*物接触史，吸烟史
(3)家族史：家族中有无类似疾病患者
心悸的问诊要点
现病史
(1)是否有诱因如：剧烈运动，浓茶、咖啡、过度吸烟，服药史(阿托品等)
(2)发作为陈发性还是持续性，发作时间有无特点，频率如何，何种方式可以缓解，发病时活动耐量如何，是否进行性减低，目前活动耐量如何
(3)伴随症状：胸痛(冠心病、心肌炎)，发热(感染性心内膜)，晕厥(高度房室传导阻滞)，呼吸困难(急性心梗)，消瘦、出汗(甲亢)
相关病史
(1)既往史：有无心脏病史，是否规律治疗，效果如何
(2)个人史：有无浓茶，咖啡，饮酒嗜好
手术记录的书写要求
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成(危重病人及时完成)。其内容包括：
(1)手术日期及时间。
(2)手术前诊断。
(3)手术名称。
(4)手术后诊断。
(5)参加手术的医务人员。
(6)麻醉方法和麻醉人员。
(7)麻醉前用药及术中用药。
(8)手术过程。如病人体位、皮肤消*及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
(9)术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
咯血的病史采集
(一)现病史
1.年龄，性别，病程。
2.咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。
3.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾向等。
4.诊疗经过。医院进行过治疗，做过哪些检查。检查结果如何。
5.一般情况。
(二)其他病史
1.既往史：是否曾患麻疹、百日咳，有无结核病史或结核接触史。有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量如何。
3.月经婚育史。
4.家族史。
胸痛病史采集
胸痛的诱因：
剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤;咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸;劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞;长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞;外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤;吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。
发病部位：
心绞痛常位于胸骨后或心前区;纵隔或食管疼痛位于胸骨后;胸膜炎位于两侧季肋部;肋间神经痛沿神经走形分布;
性质：
烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病;压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病;撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。
放射方式：
心绞痛向颈部、左臂放射;胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射;
缓解方式：
心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解;胸膜炎在屏气时减轻;心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。
伴随症状：
肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽;食管疾病伴有吞咽困难;大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血;急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
1.消*皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。
2.手术区皮肤消*范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消*范围。
慢性心包炎的表现：
1.心脏本身的表现心浊音界正常或稍增大。心尖搏动减弱或消失，心音轻而远，这些表现与心脏活动受限制和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部分患者在胸骨左缘第三至四肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音(心包叩击音)，性质与急性心包炎有心脏压塞时相似。心率常较快。心律一般是窦性，可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。
2.心脏受压的表现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻，使心排血量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早，且多属大量，与一般心力衰竭不同，其原因尚未明确，可能与以下因素有关：
①静脉压缓慢而进行性地持续升高，使皮下小动脉痉挛而内脏小动脉不痉挛;
②心包粘连部位以心包下房肝静脉进入下腔静脉附近处最为显著，因此肝静脉淤血严重，腹部淋巴回流明显受阻，使水肿液易于在腹腔内潴留;
③肾血流量降低少，水和钠潴留轻，故皮下水肿出现较迟和较轻，且主要分布于下肢及腰骶部。此外，在病程中迟早可发生胸水。有时出现奇脉。心排血量减少使动脉收缩压降低，静脉淤血，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高，因此脉压变小。
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇混合性结缔组织病（Mixedconnectivetissuedisease,MCTD）是一种血清中有极高滴度的斑点型抗核抗体(ANA)和抗U1RNP(nRNP)抗体。临床上有系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化(SSc)、多发性肌炎／皮肌炎(PM/DM)及类风湿关节炎(RA)等疾病特征的临床综合征。MCTD是一种免疫功能紊乱的疾病，MCTD发病年龄从4岁到80岁，大多数患者在30~40岁左右出现症状，平均年龄37岁。女性多见，约占80%。我国发病率不明，但并非少见。临床表现患者可表现出组成本疾病中的各个结缔组织病（SLE，SSc，PM/DM或RA）的任何临床症状。然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继出现，不同的患者表现亦不尽相同。典型的临床表现是多关节炎、雷诺现象、手指肿胀或硬化、肺部炎性改变、肌病和肌无力、食管功能障碍、淋巴结肿大、脱发、颧部皮疹以及浆膜炎等。1．关节几乎所有患者都有关节疼痛和发僵。60%的患者有症状明显的关节炎，其临床特点与RA相似，但通常无屈指肌腱关节炎，天鹅颈样畸形和尺侧偏斜。常易受累的关节为掌指关节。放射学检查缺乏严重的骨侵蚀性病变,但有些患者也可见关节边缘侵蚀和关节破坏。50~70%的患者类风湿因子（RF）阳性。2．皮肤黏膜大多数患者在病程中出现皮肤黏膜病变。雷诺现象伴手指肿胀、变粗，全手水肿有时是MCTD患者最常见和最早的表现。手指皮肤胀紧变厚，但不发生挛缩。有些患者的皮肤病变表现为狼疮样皮疹，尤其是颧部红斑和盘状红斑。约25%患者有脱发、指趾硬化，色素减退，光过敏，荨麻疹，面部和甲周毛细血管扩张。面部皮肤可有硬皮样改变，但真正硬皮病面容则少见。少数MCTD患者可有典型的皮肌炎皮肤改变，如紫红色眼睑，指、肘和膝关节处出现红斑。黏膜损害包括颊黏膜溃疡，干燥性复合性口生殖器溃疡和鼻中隔穿孔。前臂屈肌，手、足伸肌和跟腱可出现腱鞘周围及皮下结节。皮肤组织学无特征性改变，真皮层胶原成分增多，但很少有真正硬皮样改变。有些患者在表皮—真皮交界处有免疫球蛋白沉积。3．肌肉病变肌痛是MCTD常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图异常或肌酶的改变。有明确炎性肌病的MCTD患者，有时伴高热,其在临床和组织学方面与PM相同，如肌酶升高，肌电图为典型炎性肌病改变，肌活检有肌纤维退化性变，血管周围和间质有浆细胞和淋巴细胞浸润。4．心脏20%的患者心电图不正常，最常见的改变是心律失常，右心室肥厚，右心房增大和室间传导损害。10~30%的患者出现心包炎，是心脏受累最常见的临床表现，心包填塞少见。早期检测有无肺动脉高压有利于早期治疗。超声多谱勒估测右室收缩压能检测到亚临床的肺动脉高压。5．肺脏85%的MCTD患者有肺部受累的证据，但大多数患者没有症状。早期肺功能障碍，若不详细检查，则不易发现。症状有呼吸困难、胸痛及咳嗽。胸部放射线检查异常有间质性改变、胸膜渗出、肺浸润和胸膜增厚等。最具有鉴别意义的肺功能实验是一次呼吸CO的弥散功能。间质性肺部疾病通常呈进行性加重，有效容积和肺泡气体交换减少。肺出血也偶有报道。6．肾脏25%患者有肾脏损害。高滴度的抗U1RNP抗体对弥漫性肾小球肾炎的进展有相对保护作用。弥漫性肾小球肾炎和实质间质性病变很少发生，通常为膜性肾小球肾炎，有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状。有些患者出现肾血管性高血压危象，与硬皮病肾危象类似。长期肾脏病变可引起淀粉样变和肾功能不全。7．胃肠道胃肠道受累是有SSc表现的MCTD患者的主要特征。多数患者有食道功能障碍和食道压力改变，这与皮肤损伤的严重程度无关。主要表现为食道上部和下部括约肌压力降低，食道远端2/3蠕动减弱，出现进食后发噎和吞咽困难。MCTD的腹痛可能是由于肠道蠕动减少、浆膜炎、肠系膜血管炎、结肠穿孔或胰腺炎所致。其他胃肠道损害还有低张力、假性囊状扩张，吸收不良等。8．神经系统中枢神经系统病变并不是本病显著的临床特征。与SSc一样最常见的表现是三叉神经病。头痛是常见症状，多数可能是血管性头痛。有些患者头痛伴发热，有时伴肌痛，有些表现象病*感染后遗症。这些患者中有些出现脑膜刺激征，脑脊液检查显示无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也可能是一种对非甾类抗炎药（尤其是舒林酸和布洛芬）的高敏反应。其他神经系统受累包括癫痫样发作，器质性精神综合征，多发性周围神经病变，脑栓塞和脑出血等。9．血管中小血管内膜轻度增生和中层肥厚是本病特征性的血管病变，组织学改变与SSc所见相似。所有患者有SSc样的毛细血管显微镜下改变，73%患者可见“灌木丛型”的(bushypattern)的形态。大多数患者有甲皱毛细血管襻的改变如毛细血管扩张，与SSc所见相同。甲皱毛细血管襻的SSc样改变是MCTD与SLE的特征性区别。抗内皮细胞抗体和血清VIII因子相关抗原水平的升高支持MCTD存在血管内皮细胞损伤。血管造影发现MCTD患者中等大小血管闭塞发病率较高。10．血液系统75%的患者有贫血。60%的患者Coombs试验阳性，但溶血性贫血并不常见。如在SLE所见，75%的患者有白细胞减少，以淋巴细胞系为主，这与疾病活动有关。血小板减少，血栓性血小板减少性紫癜，红细胞发育不全相对少见。大多数患者有高丙球蛋白血症，33%的IgG分子有抗U1RNP特异性。11．其他患者可有干燥综合征，慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和持久的声音嘶哑。1/3患者有发热，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。来源：小吴说风湿
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