年4月20日，由浙江省中医药学会主办的中医经典理论内涵与临床应用暨“浙江国医名师”学术研讨班在杭州之江饭店隆重举办，浙江省首批国医名师齐聚一堂。全国名中医王坤根应邀在会上做了《认真学习经典，注重临床实践》的主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
一、病历资料
名老中医查房病例汇报
基本信息：葛**女74岁浙江**市人
主诉：因“胸闷1周”于年2月28日门诊拟“急性冠脉综合征”入院。
现病史：患者1周前无明显诱因下出现胸闷气促不适，主要以胸骨后为主，每于活动后诱发，劳累加重，持续数十分钟，休息后可缓解，伴咳嗽，偶有咳痰，无明显胸痛，无头晕头痛，无恶寒发热，无恶心、呕吐，无黑蒙，无晕厥，医院就诊，多次查肌钙蛋白：（02-24）0.ng/ml（02-26）0.ng/ml，予抗感染、利尿、扩血管等对症支持治疗（具体不详）后患者胸闷症状未见明显好转，现快步行走时仍觉胸闷气急，头晕，全身疲乏无力，双下肢酸痛，偶有咳嗽咳痰，痰少，质稀，难以咳出，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟"急性冠脉综合征"收住入院。病来患者神清，精神软，纳差，大便干，难解，小便无殊，体重未见明显增减。
既往史：既往体质一般，有“高血压”病史20年，自述血压最高/90mmHg,服用氯沙坦钾片50mgqd降压，自诉平素血压控制可。有“类风湿性关节炎”病史10余年，未予治疗；否认糖尿病、肾病等重大内科疾病；否认肝炎、肺结核等传染病；否认外伤史、手术史及输血史；自诉有青霉素皮疹史，否认其他药物及食物过敏史。预防接种史不详。
辅助检查：
入院前辅检：（-02-24，医院）心电图：窦性心律；肌钙蛋白：0.ng/ml。（-02-26，医院）肌钙蛋白0.ng/ml。肺部CT：两侧支气管病变伴两肺散在感染灶；右肺散在小结节灶。（-02-27，医院）心超：左房增大；主动脉硬化；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。颈动脉B超：双侧颈动脉硬化。
入院后辅检：-03-01血常规+CRP白细胞计数：7.8(/L)，中性粒细胞百分数：46.7(%)，中性粒细胞绝对值：3.6(/L)，红细胞计数：3.98(/L)，血红蛋白：(g/L)，血小板计数：(/L)，超敏C反应蛋白：1.00(mg/L)。降钙素原降钙素原：0.(ng/mL)。-03-01肾小管功能类视*醇结合蛋白：0.74(mg/L)，α1-微球蛋白：17.95(mg/L)，β2-微球蛋白：.5(ug/L)。凝血类凝血酶原时间：10.70(SEC)，部分凝血活酶时间：19.00(SEC)，D-二聚体：1.17(mg/LFEU)。肿瘤类(女性)CA72-4：8.8(IU/mL)。生化类(病房)钙：甘油三酯：2.35(mmol/L)；尿常规蛋白质：+-，白细胞：2+，白细胞(镜检)：1+(/HP)，白细胞：.0(/μL)。甲状腺功能类总T3：0.37(ng/mL)，总T4：4.56(ug/dl)，甲状腺过氧化物酶抗体：13.5(IU/mL)。肌钙蛋白、HIV+RPR（其他病人）、乙肝三系检查、糖化血红蛋白、ESR、B型利钠肽（BNP）无殊。-3-1行冠脉造影术示：1、左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄；2、前降支（LAD）中远段80%狭窄；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；3、右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。
中医辨证分析如下：患者，老年女性，活动后胸闷气急，舌淡紫苔薄白，脉沉细。属中医胸痹范畴，舌淡紫苔薄白，脉沉细，辩为气虚血瘀。患者年老，肾气不足，则心阳不振不能鼓舞五脏之气，致血推无力，血运不畅，瘀阻心脉，是故胸闷气急。需与真心痛鉴别：后者胸痛剧，持续不解，伴肢冷汗出，口唇青紫脉细微，与本症不符。
入院诊断：中医：胸痹气虚血瘀西医：1.急性冠脉综合征2.高血压病1级高危3.肺部感染4.类风湿性关节炎
入院后治疗过程：阿司匹林抗血小板，氯吡格雷抗凝、立普妥片调脂、潘妥洛克抑酸护胃及雾化化痰止咳等对症治疗，排除禁忌症后，于-3-1在DSA室行冠状动脉造影+IVUS+PCI术，术中见：左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄；前降支（LAD）中远段80%狭窄；左回旋支（LCX）未见明显狭窄；右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄。予LAD病变处植入PROMUSElement2.5*20mm支架一枚。
二、床边四诊
望诊：形体丰腴，面目虚浮，口唇色暗，舌质淡紫，苔*略腻。
问诊：
1.动则胸闷气短，休息后缓解，病史已有两年余。
2.平素无慢性咳嗽史。入院前一周，不慎感受风寒之邪，出现咳嗽，咳痰*粘，胸闷气急明显加重，不伴胸痛，无恶寒发热，外院抗感染治疗后咳嗽气急明显好转，但胸闷气短，动则为甚，全身疲乏无力未见缓解，转来我院。刻下：仍有咳嗽，咽痒即作，夜间为甚，少量白色粘痰，胸闷减而未除，平时大便干结，3-5天一行。
3.疲乏感明显
闻诊：无喘息
切诊：脉沉弱
三、确定诊断
该患者已行冠脉造影及肺部CT检查，结合肌钙蛋白及其它实验室检查，结合病史，西医诊断明确为急性冠脉综合征、肺部感染、高血压病和类风湿性关节炎。
中医诊断方面，病案的中医诊断是胸痹，这也是目前临床上对冠心病习用的中医诊断。关于冠心病的中医诊断，我有一些自己的看法。
现在习用的“胸痹”一词最早见于《*帝内经》中《灵枢·本藏》篇“肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气”,指胸中痞塞不通而引起胸膺部满闷窒塞甚则疼痛。《内经》中仅此一处提及胸痹，且认为由于肺脏形态较大故水饮易内停于胸为胸痹之病因，此胸痹似指肺系疾患，与心系疾病关联不大。
汉代张仲景对“胸痹病”在病因病机、症候、治疗等做了较全面的论述。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治篇》最大的贡献之一就是高度概括了胸痹心痛的病因病机是阳微阴弦：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦,即胸痹而痛，所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，明确提出胸痹病是胸阳不振、阴寒痰浊之邪上乘其位的本虚标实证，这一病因病机与冠心病是十分吻合的。同时，将胸痹、心痛、短气三者合为一篇论述。《内经》中卒心痛、厥心痛、真心痛、尤其是真心痛的描述：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。其主症为心痛甚、四肢厥冷等，与冠心病心绞痛急症、心肌梗死相当契合。这一点在中医界是没有异议的。从这个层面讲，这个病案诊断胸痹没有错。但从《金匮》的十段条文分析，其胸痹的肺系症状多于心系症状，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，喘息咳唾应为肺系疾病的主要表现，胸背痛可以是心系疾病，包括冠心病，但不能排除胸膜、胸壁疾病，更不能排除如胃、食道返流等脾胃系疾病。所以中医的胸痹不完全等同于西医的冠心病。
本人倾向于冠心病于“心痹”相对应，理由是《内经·痹论》明示：“痹……在于脉血凝而不流”成为脉痹，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通”，痹者闭也，痞塞不通之谓，这与冠心病的发生发展机制是十分吻合的。
现在全国冠心病协作组已将“胸痹心痛”作为统一病名，与冠心病心绞痛相对应。胸为病位，痹为病机，心痛为其症状。已被国家中医药管理局采用，向全国推广使用，医院病案病历检查、医院评审都会作为标准，我们理应予以支持。所以，这个病人是以胸闷为主症，冠脉造影已明确冠脉狭窄，她的诊断以胸痹心痛为妥（比胸痹更确切一些）。
同时她有另一个主症，就是咳嗽，CT明确肺部感染，故诊断为外感咳嗽（风邪恋肺）。
四、病机分析
患者形体丰腴，属痰湿体质，且动则胸闷气短已数年，提示存在胸阳不振，浊邪内蕴的病理基础。
患者年逾古稀，五脏功能趋衰，肾精气不足，气化失司，水液失去肾阳之蒸化，停而为湿，湿聚成痰；脾失健运，不能运化水谷精微和水液，水湿内停，可导致痰浊内蕴。患者形体丰腴，苔薄腻，均为痰湿之象。脾为后天之本，《灵枢?天年》篇“七十岁，脾气虚，皮肤枯”，脾气虚弱，气血生化乏源，又可导致心脉失充。肝藏血不足，加之土壅又可使木郁，肝疏泄失常，气机郁滞，导致血行不畅，瘀血内停，也可促成心脉痹阻。诸脏功能趋衰，使阴阳失调，气血两虚，痰浊血瘀交织，且相互影响，阻塞脉道，使脉道失柔，形成血管硬化，导致高血压，使脉道失畅，形成冠脉狭窄。成为胸痹心痛病的潜在基础。痰瘀痹阻胸阳，胸阳不展，发为胸痹心痛。
患者感受风寒外邪，郁遏胸阳，心肺同居胸中，肺失宣肃，则咳嗽咳痰，心阳为寒邪所遏，寒凝收引，加重了心脉痹阻，所以胸闷气短加剧。风寒束肺，可以化热，经抗感染治疗，热邪或未化热之邪已去，而风邪独留，且已伤津，所以咽痒咳嗽不已。
从兼证看，血虚失于濡养，气虚无力推动，故见大便偏干，3-4日一行；乏力倦怠，动则气短，脉沉弱均为气虚的表现；患者症状中虽无胸痛，但有胸闷，《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇“病人胸闷，唇痿舌青……为有瘀血”。同时她冠脉狭窄，支架置入，舌质淡紫均支持血瘀的存在。因此患者是一个典型的本虚标实、虚实夹杂证。基本病机应为气虚痰浊瘀血，兼有风邪恋肺。
患者虽已安装了支架，心脉恢复通畅，但有两个问题：一是这属于外源性损伤，仍有可能导致新的瘀血产生，二是整体的气虚、血瘀、痰浊没有得到根本的改变。须知术后必伤气，术后必留瘀。
五、治则方药
本案属复合病机，应为气虚血瘀痰浊证、风邪恋肺证。《金匮?脏腑经络先后病脉证》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。本案夙疾新感并存，夙疾重而新感轻，当兼顾之，以治夙疾为主，治新感为辅。应予益气化浊活血，兼以祛风润肺为治。处方如下：
*芪20g丹参15g桂枝9g瓜蒌皮仁各15g
薤白12g川芎9g降香6g竹沥半夏9g
赤芍12g麦冬12g蝉衣6g化橘红10g
茯苓15g*芩10g生晒参3g
方中生晒参、*芪益气扶正；桂枝温阳通痹；瓜蒌、薤白、半夏、化橘红、茯苓化痰散结；丹参、川芎、降香、赤芍活血化瘀；蝉衣祛风利咽；*芩清肺；麦冬润肺；瓜蒌仁润肠通腑，标本同治，主次兼顾，共奏益气化浊活血、温阳通痹、祛风润肺之功。
本方含瓜蒌薤白半夏汤、*芪桂枝五物汤、二陈汤、冠心II号、麦门冬汤等，小方叠用是我临床中常用的一种方法。这些小方大家耳熟能详，不复一一赘述，只介绍一下冠心Ⅱ号方。冠心Ⅱ号方包括丹参、赤芍、川芎、红花、降香，该方是由已故著名中医临床家郭士魁先生所创，郭老毕生致力于中医中药防治冠心病的研究，发展了活血化瘀、芳香温通理论在冠心病防治中的应用。冠心Ⅱ号集理气活血、芳香温通于一方，是治疗冠心病的经典方剂。
六、几点体会
1.临床要重视四诊
四诊是一名中医应知应会的基本知识和技能，通过四诊才能掌握病人全部的信息资料，继而对病症作出概括性判断。
四诊中望诊为先。《难经?六十一难》“望而知之谓之神”，从这个病案的记录，与病人对照，如能将形态丰腴这一望诊的内容补充进去，就更加完整形象，也符合中医临证思维，“肥人多痰湿”，可以成为辨证的直接依据。
我个人体会，要了解疾病的整体过程，问诊最重要，是四诊之首。明?张景岳就以问诊为“诊病之要领，临证之首务”，并编写了十问歌，当然从现在看，仅此十问是远远不够的，但对启蒙初涉医事的人讲是非常重要的。问诊在四诊中的地位，《素问?征四失论篇》已有明训：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于*，不先言此，卒持寸口，何病能中”。因为病人的自觉症状，疾病的发生、发展、变化过程、治疗经过、既往史、生活史、家族史，只能通过问诊获得。对照这个病案，我通过问诊，获得了一些病案没有记录的信息，为辨证提供更充实的依据。
关于问诊，我有两点体会，一是要认真倾听患者对病情的叙述，不要轻易打断，因为只有病人自己最了解疾病的全过程，边听边归纳分析，去伪存真，提炼主症、探求病机，甚至治则主方；二是如实记录，不宜用抽象性的中医术语去替代病人主诉，要求达到阅读病案记录能精确形象地再现患者的病情。
2.气虚痰浊血瘀是胸痹心痛的基本病机
这是一个冠心病、急性冠脉综合征，支架置入术后、高血压的患者。现在这样的病人越来越多了。据国家卫计委经皮冠状动脉介入（PCI）网络中报数据，年全国介入治疗病例在快速增长，大陆总例数例。10年肥胖、血脂异常、代谢综合征的患病率明显升高。高血压是冠心病的主要危险因素，据年的统计结果，我国高血压病人已达2.7亿。因此，研究中医药治疗冠心病有很大的现实意义，而本案又非常具有代表性。
我体会，冠心病心绞痛属本虚标实、虚实夹杂证：本虚指年迈体弱，五脏功能趋衰，气血阴阳不足；标实指痰浊、血瘀、气滞、寒凝。其中心气不足、痰浊内蕴、血滞血瘀贯穿胸痹心痛发生、发展全过程，是基本病机，寒凝、气滞、劳累大多以诱发因素出现。值得警惕的是冠心病心绞痛并非年迈体弱者的专利，已经越来越年轻化，这些人大都创业艰辛，工作压力过大；饮食不规律，过食肥甘；脑动身静，劳逸失度；超重肥胖，多属痰湿之体。由此可见痰浊在胸痹心痛中的重要性。
基于这一认识，我诊治这类病人的治则是益气化痰散瘀，标本兼顾，痰瘀同治。基本方是：生*芪、丹参、桂枝、瓜蒌、薤白、半夏、砂仁、降香。凡是有气虚痰浊血瘀病机的心血管疾病，我都会按照这一基本方加减进行调治。支架置入后，由于病人的基本病机没有得到改善，所以亦按照这一治则处理。
这张基本方里有两张小方，一个是痰浊痹阻心脉的不二方——瓜蒌薤白半夏汤，还有一个是丹参饮（檀香改为降香）。方中*芪、丹参、桂枝是我治疗冠心病的常用的角药。*芪味甘，微温，补气固表、利水退肿；丹参味苦，微寒，活血祛瘀，通经止痛；桂枝味辛、甘，温，温通经脉，助阳化气。三药相伍，重在温通心阳，正合胸痹阳微阴弦的基本病机，既可补虚，又可通阳散寒祛瘀。
这张基本方中的每一味药都经过推敲，以*芪为例：
1、*芪味甘，微温，《本经》“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚;小儿百病……”，《名医别录》“逐五脏间恶血”，张元素言其可“活血生血”，《本草逢原》言“*芪能补五脏诸虚”。我认为它能补五脏之气，又能活血利水，一举三得，所以为基本方之君药。
2、关于剂量问题，《金匮》用*芪分三个层次：一是*芪芍药桂枝苦酒汤、防己*芪汤中，*芪用5两治疗水气、*汗、浮肿；二是*芪桂枝五物汤、防己茯苓汤、乌头汤中，*芪用3两治疗风痹、身体不仁的血痹；三是*芪建中汤中，*芪用1两半治疗虚劳不足。关于剂量的折算，有的专家考证，张仲景时候的一两相当于现在的15.6克，有的专家研究，张仲景时候的一两相当于现在的15.3克，这样算来5两相当于75-80克，三两相当于45-50克，1.5两相当于20-30克。
中医方剂学是按1两=3g：柴胡半斤/24克半夏半升/9克人参三两/9克炙甘草三两/9克*芩三两/9克生姜三两/9克大红枣十二枚
后世用*芪的剂量基本上是遵照仲景的剂量。如李东垣的当归补血汤中*芪一两当归二钱，用治血虚发热，王清任的补阳还五汤中*芪四两当归二钱，用治半身不遂，口眼歪斜。
而俞根初用小柴胡汤剂量：柴胡一钱半夏一钱人参八分炙甘草六分*芩一钱生姜八分大红枣二枚
这是一个值得思考的现象。
现在冠心病心绞痛或支架置入后调理，我按虚劳证的剂量一般用30g，老年人的剂量应从小剂量开始逐步增加。
3、生用炙用目前临床基本都按照生用走表，炙用走中的原则使用*芪，还有一些医家生炙并用。但《金匮》中没有一张是炙用的，包括*芪建中汤。《千金方》中用*芪的处方很多，也没有一张是用炙*芪的。*芪炙用从文献看来起于宋代，如*芪六一汤，用的是炙*芪，其后还有“蜜炙走中焦，水炙走上焦”之说，但这一认识并未得到统一，如张锡纯《医学衷中参西录》就主要用生*芪。炙用和生用，在作用机制上是否有差别，我没有查阅文献，遵循经典的原则，我都是生用，也可以收到如期的疗效。
3.经典是基础，是中医学术发展的源头活水
（1）经典学习要注重内涵拓展和延伸
人们对疾病的认识是在不断发展的，以胸痹心痛为例，金匮要略指出病机是阳微阴弦，其阴弦，在《金匮》中以寒凝、痰浊、气滞为主，血瘀还没有放到一个重要的位置，用活血化瘀之桃仁治疗卒心痛首见于葛洪之《肘后方》，到明清才越来越重视血瘀在胸痹心痛中的病机里的地位。因此我们对中医经典的认识也应有一个内涵的拓展和延伸的思维，即立足现代临床，去学习研究理解经典，赋予经典时代的气息。尤其是现代科学技术的发展为我们搭建了很好的平台，应该充分利用。最近我就碰到一个很有意思的病例。
今年3月19日有位85岁的女性患者来我处就诊，素有咳嗽病史，一个月前出现咳嗽气急多痰，近半月来加剧，夜间为甚，不能平卧，下肢浮肿。这与《金匮》痰饮篇中“咳逆倚息，短气不能卧，其形如肿，谓之支饮”非常吻合。但进一步的胸部CT检查提示前上纵隔肿物，大小约76×44×70mm，其内见多发钙化影，增强后呈明显不均匀强化，气管明显受压推移左侧甲状腺密度不均匀，纵隔内多发淋巴结，考虑右侧甲状腺来源恶性肿瘤可能。
从症状直观辨证，患者应属痰饮中的支饮病，但在现代辅助检查手段不断发展的今天，就不能局限于此，应借助现代医疗手段。本案CT提示肿瘤，从一个侧面提示患者的病情由饮聚为痰，由痰凝为积，由积变为*的病机发展转变过程，这是否是对痰饮内涵认识的一种拓展呢？同时CT结果使我们可以有效判断患者的预后，规避医疗风险。如果患者最终因为各种原因选择中医治疗，那我们完全可以按照辨证施治的指导思想，用木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、十枣汤、小青龙汤为基础方来进行治疗。
（2）学习经典，常温常新
熟读经典非常重要，在临床中体悟品味、加深认识和理解尤为重要。就这个案例，我个人的收获是对寒邪诱发胸痹心痛的理解。寒邪是“阴弦”的一个主要因素，此前只是将寒邪作为独立的致病因素或诱发因素，对外感在胸痹心痛发病中的影响认识肤浅。这一病案是风寒合邪，以外感的形式侵犯人体，其中的寒邪阻遏胸阳，诱发加重了胸痹心痛。提示我不能机械刻板地看待寒邪。所以对经典的认识，应在临床实践中求索，才能丰富自己的知识，达到从感性认识到理性认识的升华。
（3）立足经典，博采众长
在学习经典的过程中，要立足经典，又要博采众长。我借用一件事来表达我的观点。
陈可冀院士曾为岳美中治疗老年病的经验写过一本书，其中对岳老用于老年病的常用方进行过统计，常用方首，出自三十多位医家，涉及到各个年代，同时还有自制方。其中：17张来自《金匮》、13张来自《伤寒》，经方占20.13%。1张来自《小品方》、6张来自《备急千金要方》、16张来自《太平惠民和济局方》、2张来自钱乙《小儿药证直口诀》、1张来自刘完素《宣明论方》、7张来自李东垣、6张来自朱丹溪、11张来自《温病条辨》，还有6张自制经验方。
岳老既立足经典，又不局限于经典，终于成为一代名医。我们在实践中既要不断地学习经典，体悟经典，立足经典，同时还要博采众长，注重实践，传承创新。
来源：浙江省中医药学会
浙江中医药