TUhjnbcbe - 2021/2/1 21:29:00
子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍[1]。二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症（peritonealendometriosis）指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变（早期病变）、棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧性病变）。2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarianendometriosis）又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：囊肿直径多2cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为A、B、C3种。ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如*体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）指病灶浸润深度≥5mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。4、其他部位的内异症：其他部位的内异症（otherendometriosis）包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症［1］。三、诊断（一）总则1、临床症状和体征。2、腹腔镜检查：目前，内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察，术中要仔细观察盆腔，特别是宫骶韧带、卵巢窝这些部位。确诊需要病理检查，组织病理学结果是内异症确诊的基本证据（但临床上有一定病例的确诊未能找到组织病理学证据）；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。3、影像学检查：彩超检查，主要对卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点；经阴道或直肠超声、CT及MRI检查对浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定意义。4、血清CA水平检测：CA水平检测对早期内异症的诊断意义不大。CA水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。5、可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检，以除外器官本身的病变特别是恶性肿瘤。活检诊断内异症的概率为10～15［1］。（二）腹腔镜诊断1.指征在其他非侵入性检查后仍然原因未明的慢性盆腔疼痛[2]。2.禁忌证(1)不能耐受腹腔镜检查者；(2)已知严重的盆腔粘连，妨碍安全地穿刺或者不能准确评估盆腔病理状态。3.相关风险腹压和麻醉相关的风险4.获益(1)可能明确慢性盆腔疼痛的原因；(2)可能同时进行治疗性干预；(3)改善病人生活质量。5.技术操作麻醉：全身麻醉或清醒镇静麻醉。后者麻醉方式时必须同时使用清醒疼痛映射图以便在腹腔镜操作中通过病人的反应来分辨疼痛的来源，操作过程中应使用小的穿刺器和低腹压以减轻病人的疼痛[2-3]。病人处于膀胱截石位。通常在脐周建立最初的穿刺孔道。辅助穿刺孔可以建立在左右下腹部[4]。常规安置举宫器，但是在清醒镇静麻醉时通常不用该器械。在操作过程中，分离明确的粘连，对于可疑的子宫内膜异位症病灶进行活检和分类。在缺乏肉眼可见的子宫内膜异位症病灶的情况下，对于有典型症状的患者进行随机活检，30的病例可证实存在子宫内膜异位症。应该收集游离的腹腔液样本以检查是否存在子宫内膜异位症。内异症病灶可以进行汽化电灼或切除［2]。6.腹腔镜诊断的准确性诊断性腹腔镜已被证明可以明确来源于子宫内膜异位、粘连或阑尾、卵巢异常所致的慢性盆腔疼痛。在临床可疑的内异症病人中，78-84的病例可以通过诊断性腹腔镜明确诊断（3级证据）[5-6]。随机腹膜活检和腹腔液细胞学可以进一步提高约20的内异症诊断率（3级证据）[7]。另外，在诊断性腹腔镜发现有子宫内膜异位症的病人中，高达22的病人以前接受过非诊断性腹腔镜操作（3级证据）［6］。诊断性腹腔镜中发现多发色素沉着病灶者更易诊断为子宫内膜异位症［5］。在一项关于腹腔镜诊断内异症的系统分析中，若以组织病理学作为内异症诊断的金标准的话，仅有少数高质量的文献评估了腹腔镜下视觉观察诊断内异症的价值。阴性腹腔镜发现排除内异症的诊断准确性似乎较高，但是应该在满意的腹腔镜操作和恰当合理的术前评估的前提下。而没有组织学证实的阳性腹腔镜发现则信息不足因而价值有限。对于盆腔炎症性疾病，单独使用诊断性腹腔镜的肉眼观察准确率可达78（敏感度27，特异度92）（3级证据）[8]。在同一个研究中发现腹腔镜诊断的准确率在有经验的腹腔镜手术者中明显增高。疼痛映射图可以确定80粘连疼痛的来源，但对于源自子宫内膜异位症的疼痛，该检查的准确性并不稳定［4］。7.诊断性腹腔镜相关的并发症及病人的结局常见的并发症包括：肠损伤，出血，泌尿系统损伤，阴道穹窿损伤，腹膜炎以及盆腔痛。法国一项多中心研究中（病例数人），诊断性和治疗性腹腔镜相关的死亡率和术后病率风险分别为3.3/和4.6/（2级证据）[9]。约3.2/需要中转开腹。并发症的风险主要与手术的复杂性以及腹腔镜手术者的经验有关。8.推荐建议（1）临床上应用腹腔镜诊断子宫内膜异位症。尽管没有组织学证实的阳性腹腔镜发现证明内异症存在的证据是缺乏的。（2）推荐临床医生通过组织学证实阳性腹腔镜发现，即使组织学阴性并不能排除该诊断。（3）组织病理学的取得也可以帮助排除罕见的恶性个案情况。（三）临床分期ASRM分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）分期，即年第3次修订的美国生育学会修订的内异症分期（r-AFS）。ASRM分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分；共分为4期：Ⅰ期（微小病变）：1～5分；Ⅱ期（轻度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：40分。评分方法见表1。ASRM分期是目前国际上最普遍使用的内异症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性［1］。四、治疗总则1.治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。2.治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待［1］。3.治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等［1］。五、手术治疗（一）手术治疗的目的手术治疗的目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。（二）手术种类及选择原则1.保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选［1］。2.子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3.子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者［1］。4.神经阻断手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术（PSN）。由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式［1］。（三）手术前准备1.充分的术前准备及评估。2.充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。3.对DIE患者，应做好充分的肠道准备。4.阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。5.必要时泌尿外科及普通外科的协助［1］。（四）手术实施的要点1.充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。2.腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。3.DIE处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术（segmentalexcisionandre-anastomosis）。4.输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双J管作为指示。5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。6.合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。7.手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连［1］。六、不同临床病理类型的子宫内膜异位症的腹腔镜诊断和治疗与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术是外科处理子宫内膜异位症较好的途径，无论疾病的严重程度如何，腹腔镜下可以提供放大的视野以及病人快速的恢复［1］。（一）腹膜型子宫内膜异位症1.要点（1）腹膜型内异症是通过腹腔镜诊断的；（2）腹膜型内异症的治疗首选腹腔镜下种植病灶的去除[10]。2.形态学和症状在腹膜型内异症中，需要区分红色、白色和黑色病变[11]，或者是色素沉着与非色素沉着（非典型）病灶[12-13]。红色及非色素沉着型病变被看做是早期内异症的表现。它们被认为是特别活跃的病灶。就其对激素治疗的反应而言，腹膜型内异症有别于卵巢型和深部浸润型内异症14。但是不同类型的腹膜型内异症在与之相关的疼痛、不孕和疾病过程间的差异目前并不明确[14]。那些在手术前存在症状的病人比术前没有疼痛的病人有较高的复发风险[15]。一生中内异症复发的风险依赖于初诊时的年龄，20-29岁人群的复发风险是30-39岁人群的1.75倍[16]。早期诊断内异症，包括在青春期诊断，就后期疾病的发展过程以及保留生育而言是非常重要的[17-18]。3.诊断在进行详细的病史采集和阴道直肠检查后，诊断腹膜型内异症关键的措施是腹腔镜下组织学确证[19]。经阴道超声或MRI检查两者对发现腹膜种植物均不相关。前者可以排除卵巢子宫内膜异位症[20]，后者仅对同时存在深部浸润型内异症时提供更多的信息[21]。4.治疗（1）手术治疗腹腔镜下去除病灶是主要的治疗目标。已经证明这种方式可以减少疼痛[22]。目前具备的手段包括电凝、汽化电灼以及切除治疗效果是否相当并不清楚[23]。附加的LUNA（腹腔镜下子宫神经切除术）并没有改善有疼痛症状的轻度到中度内异症患者的临床结局[24]。目前对于术后给予抑制卵巢功能药物能否改善并维持手术效果尚未得到证实[25]。术后宫内植入左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）也是一种选择[26]。（2）主要的药物治疗卵巢功能的抑制可以对内膜种植产生萎缩性变化。孕激素、口服避孕药（连续应用）和GnRH-a等药物可以等同地达到减轻内异症相关的症状[27-29]，某些研究发现GnRH-a在治疗痛经和性交痛等方面更有效。当然，在药物副作用和费用方面各种药物存在差异[30-33]。目前两项前瞻性随机研究中发现，连续应用孕激素（地屈孕酮）在减轻内异症相关疼痛方面的效果与GnRH-a等同，而地屈孕酮在临床耐受性方面具有优势[34-35]。长期随访资料显示在停止药物应用后，其临床效果仍然持续存在[36]。在应用GnRH-a较长时间后，应该同时给予患者保护性反添加治疗以避免潜在的低雌激素所致的作用。具有疼痛的内异症病人应用GnRH-a要持续6个月，尽管3个月的GnRH-a治疗也同样有效，但是与较短的复发间隔有关[37]。目前没有超长期应用GnRH-a获益的临床资料。根据一项前瞻性研究的结果发现，地屈孕酮作为GnRH-a之后的维持治疗手段，可以使GnRH-a相关的效果持续至少12个月[38]。尽管非甾体类或其他类抗炎药物在临床实践中经常作为常规药物，目前并没有证据显示它们对于内异症相关的特异性症状具有积极的影响[39]。（二）卵巢子宫内膜异位囊肿1.要点卵巢子宫内膜异位囊肿的诊断是主要是通过经阴道超声做出［11］。2.推荐（1）卵巢子宫内膜异位囊肿的主要治疗手段是手术去除囊肿壁，单纯进行开窗术是不充分的。（2）单独的激素药物治疗，既不能根除卵巢内膜异位症从而替代手术，也不能对不彻底的手术起到补偿作用。所以，并不对此进行推荐［11］。3.诊断在所有的內异症中，约20-50的病人卵巢被波及[40]。术前检查是基于临床体检和经阴道超声，卵巢子宫内膜异位囊肿常表现出典型的回声[41]。具有复杂性超声回声的非均质卵巢包块也时有发生，此时鉴别是功能性卵巢囊肿，亦或是畸胎瘤、囊瘤还是卵巢癌则有一定的困难[42]。诊断的金标准是腹腔镜直视下进行组织学检查。疾病的严重程度通常是由病灶的外观和波及器官的范围来表述的。重要的是应该理解诊断和疾病的描述具有很大的主观性，不同术者之间可能存在差异。任何性质不明的卵巢包块均应进行组织学评估。若同时有疼痛症状，深部浸润型子宫内膜异位症[43]也需要在进行临床检查中予以考虑。4.肿瘤标记物检测卵巢混合型包块的鉴别诊断中经常评价CA的价值。鉴于CA值升高在子宫内膜异位症中是常见的，因此其与鉴别诊断无关。该指标特异度不够，因此在临床常规中并不推荐用CA测定来评价可疑的内异症。在内异症疾病的转归过程中（比如内异症可疑复发），临床征象是决定性的而非CA[44-45]。5.治疗针对卵巢内异症囊肿最有效的治疗是手术剔除，具体的手术方式选择是腹腔镜手术[46]。根据一项meta分析数据表明，在内异症的疼痛症状、复发以及妊娠率方面，保留卵巢的囊肿剔除术要优于用高频电刀、激光汽化或氩气凝固进行的消融术[47]。这种推荐建议是否仅适用于直径大于4cm的卵巢子宫内膜异位囊肿目前尚未确定[48]。尽管腹腔镜下卵巢内异症囊肿剔除术有诸多益处，但这项技术操作也可同时剔除正常卵巢组织。因而在手术过程中应小心操作，尽可能多的保留卵巢正常组织。对卵巢子宫内膜异位囊肿仅进行开窗引流的手术并不进行推荐，因为80的病人接受该项治疗后6个月内出现了复发[49-50]。这种高的复发率不会因后续的GnRH-a药物而降低[51]。针对卵巢内异症囊肿进行单纯的激素治疗不被推荐。术前应用GnRH-a可以使囊肿缩小。但这种术前处理能否带来手术的益处或降低复发率在文献中的结论不尽相同[52-53]。术后给予GnRH-a药物并不能补偿手术的不彻底[54]。一些研究机构已经证明术后给予避孕药物（周期性或连续）可以降低复发率[55-57]。6.给予病人的信息卵巢内异症囊肿应通过腹腔镜手术完全去除。仅进行激素治疗是不充分的11。（三）深部浸润型子宫内膜异位症1.要点（1）深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）定义是指内异症涉及到阴道直肠膈、阴道穹窿、后腹膜（骨盆壁、宫旁组织）、肠道、输尿管以及膀胱。（2）初步诊断是通过阴道直肠检查、阴道窥诊、阴道超声以及强制性的肾脏超声做出的临床诊断。2.推荐（1）完整切除是治疗的要点。尽管如此，对于期盼生育者手术中应采取折衷方式。基于病变的良性性质和手术可能的并发症，对于切除的范围和程度应与病人达成最终一致。（2）对于DIE的治疗应该在有多学科协作的部门进行。（3）对于那些进行保守性处理的病例，术前、术后均强制性进行肾脏超声检查以免忽略了无症状肾积水。与DIE相关的肾积水是绝对的治疗指征。3.症状深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）定义是指内异症涉及到阴道直肠膈、阴道穹窿、后腹膜（骨盆壁、宫旁组织）、肠道、输尿管以及膀胱。在输尿管内异症中，应区分是内在（浸润至输尿管本身）和外在（外部压迫）的亚型[58]。DIE的症状取决于病灶侵及的部位。在肠道DIE中，会出现各种各样的肠道症状，包括大便疼痛、下坠感、肠胀气、里急后重、腹泻、便秘和大便习惯的改变等。没有症状也不能除外肠道受侵。膀胱的子宫内膜异位症可以出现排尿困难和血尿。输尿管内异症会导致肾积水。泌尿系统内异症进展较慢，因此许多时候是无症状的[59]。当内异症波及到腹下神经丛时，会出现典型的性交痛症状[60]。内异症波及到阴道直肠隔是最常见的，其后常见的波及器官为直肠、乙状结肠、盲肠和阑尾、膀胱以及输尿管。当多个部位受侵时，回肠受累虽然少见，但也是可能的。4.诊断临床诊断DIE应基于病史、阴道直肠触诊以及其后的阴道超声。临床上可疑结直肠受累时常常进行乙状结肠直肠镜检查。但是浸润至粘膜者极其罕见。在病变广泛的病例中，外部压痕表现是可以容易被预期的-大约26直肠内异症的病人表现为狭窄症状[61]，因此直肠镜中粘膜的阴性发现绝不能除外直肠肌层的受累。因此，直肠镜检查的重要性则在于评估引起直肠出血的其他原因。MRI在诊断DIE中具有较高的敏感性并可提供有用的信息。经直肠超声检查是一种简单可靠的方法来判断是否存在深部直肠浸润[62]。阴道超声检查同样可以对DIE提供直观信息，具有较高的敏感性和特异性，且病人的不适感最轻[63-64]。在一项对比研究中，上述的检查手段在诊断效率上是相同的，虽然MRI在某些病例中的敏感度最高［64］，而在另外的研究中经阴道超声则得到偏爱[65]。无论术前的诊断如何，直到手术中才能确定切除的程度和范围。5.治疗对于有症状的深部浸润型内异症，治疗方法是切除，病灶边缘切净[66-71]。在许多研究中，手术针对疼痛、总生活质量和生育方面的效果是肯定的[72]。手术路径包括：经阴道、腹腔镜下、腹腔镜辅助的经阴道方式以及开腹手术。DIE涉及到的部位（直肠乙状结肠、膀胱、输尿管）手术前应进行多学科会诊和计划。对于有肾积水的病人，请泌尿系统专家评估肾功能，并决定是否、如何治疗以及治疗到什么程度[73]。如果病人希望保留生育功能，保留子宫、卵巢的需要往往导致内异症切除不彻底。与手术相关的手术病率以及复发常常与切除带来的益处相冲突[74-77]。DIE肠切除术后复发率大约为14（5-25）[78-79]。必须考虑到某些严重的并发症（吻合口瘘）的发生，这些术后并发症的发生率大约为5-14，特别是进行结直肠切除时。因此某些研究团队推荐进行粘膜保留的“削切”技术[80-81]。手术的远期后果必须与手术带来的积极影响进行权衡，因为某些并发症是非常令人烦恼的。除瘘道以及直肠功能障碍外[82]，膀胱张力迟缓值得引起特别注意，有时候病人需终生携带导尿管[83-84]。这种情况的发生多数是由于术中对腹下神经丛进行了干扰所致，但有时候是无法避免的。这种风险与同时进行了阴道切除有关。保留神经的技术能否预防该类泌尿系并发症，目前正在研究中[85-86]。鉴于手术操作的复杂性，DIE的手术治疗应在具备经验的中心进行[87]。对于无症状性的发现应该定期使用包括肾脏超声检查在内的监测，对于没有病情进展的不必行手术治疗。自发性肠穿孔和肠梗阻是非常罕见的[88]。但是对于阴道直肠隔的子宫内膜异位症是手术还是留在原处则是一个两难的选择。留在原处不动，在妊娠时由于*素化，则在妊娠和分娩过程中增加了阴道后穹窿自发性破裂/容易损伤的风险[89-91]。基于这种背景，最初的分娩方式（自然分娩还是剖宫产）则需要作为一项议题拿出来与病人进行详细讨论。结论：对于DIE可能进行的手术或者非手术选择总是要从两方面进行解释和阐明。DIE术前和术后应用GnRH-a治疗的效果目前未被证实[92-93]，因此总的来说不被推荐应用。但是如果病人不愿意手术，或者术后有症状，则给予激素药物治疗。效果只有在治疗期间才能体现，因此长期的治疗是必需的。孕激素单一疗法、单相口服避孕药或GnRH-a（合并反添加）诱导治疗性闭经均是可以选择的。另外一种替代手术的选择是宫内植入左炔诺孕酮宫内缓释系统，在临床上可以观察到疼痛的缓解以及阴道直肠隔内异症病灶缩小[94]。6.给予病人的信息当内异症波及到阴道、肠道、膀胱和输尿管时，彻底的手术切除病灶是目前最好的治疗。对于DIE可能要进行广泛的手术，因而需要妇科学、外科和泌尿学科之间密切协作，手医院实施。在手术之前，手术的风险和益处要仔细权衡，因为有时即使完成了广泛的手术以及完整切掉内异症病灶，也不能保证达到缓解疼痛的手术目标。七、盆腔疼痛的附加手术干预为了进一步缓解盆腔疼痛，在消融或切除内异症病灶之外，还有其他的手术干预措施。在RCT研究中，腹腔镜下宫骶骨神经消融术（LUNA）对于缓解慢性盆腔疼痛无明显效果[95]。而骶前神经切除术（PSN）在可以有效缓解内异症患者中线疼痛[96-98]。腹腔镜下PSN在可行性和操作性上均优于开腹手术。有呼吁指出对于慢性盆腔疼痛的患者可行阑尾切除术。阑尾可以被内异症、慢性炎症以及内异症患者的其他不适所波及[99-]。在腹腔镜手术中，应该找到并观察阑尾的外观。如果其外观明显异常，应行阑尾切除术。当然，病人的知情同意、相关科室的会诊以及围手术期的风险应该考虑在内。八、内异症合并不孕1.治疗原则：（1）对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。（2）单纯药物治疗对自然妊娠无效。（3）腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFI评分给予患者生育指导。（4）年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月，并给予生育指导；EFI评分低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理，通常应用3～6个月。（5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗［1］。2.治疗方法对妊娠的影响以及考虑的因素：（1）目前的研究显示，对于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手术能增加术后妊娠率；尚无循证医学证据表明，手术对Ⅲ～Ⅳ期内异症患者术后生育的影响。（2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿，不建议反复手术；研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，故建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后妊娠率。（3）DIE手术对妊娠率无明显影响，故对疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者，首选体外受精-胚胎移植（IVF-ET），手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。（4）术中可同时进行输卵管通液术，了解输卵管的通畅情况；也可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。（5）子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病，应首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效者，可行子宫楔形切除术。对局限性的子宫腺肌瘤，可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术，不能完全切净病灶，术后复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险［1］。3.辅助生殖技术治疗：包括超促排卵（COH）-宫腔内人工授精（IUI）、IVF-ET，根据患者的具体情况选择。（1）COH-IUI：指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因素不孕（轻度少弱精症等）；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通畅。单周期妊娠率约为15；3～4个周期不成功，应调整辅助生殖技术治疗方式。（2）VF-ET：重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者，首选IVF-ET。其他方法失败者（包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后）应考虑IVF-ET。IVF-ET前应使用GnRH-a预处理3～6个月，有助于提高妊娠成功率（妊娠率可提高4倍）。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南［J］.中华妇产科杂志，（3）.[2]HoriY.Diagnosticlaparoscopyguidelines[J].SurgicalEndoscopy,,22(5):-.[3]DemcoL.Mappingthesourceandcharacterofpainduetoendometriosisbypatient-assistedlaparoscopy[J].TheJournaloftheAmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists,,5(3):-.[4]JrAO,Val-GallasJM.Consciouspainmapping[J].JournaloftheAmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists,,4(5):.[5]UekiM,SaekiM,TsurunagaT,etal.Visualfindingsandhistologicdiagnosisofpelvicendometriosisunderlaparoscopyandlaparotomy[J].Internationaljournaloffertilityandmenopausalstudies,,40(5):-.[6]WoodC,KuhnR,TsaltasJ.Laparoscopicdiagnosisofendometriosis[J].AustralianNewZealandJournalofObstetricsGynaecology,,42(3):-.[7]Mettler,L.,Schollmeyer,T.,Lehmann-Willenbrock,E.,Schuppler,U.,Schmutzler,A.,Shukla,D.,Zavala,A.,andLewin,A.Accuracyoflaparoscopicdiagnosisofendometriosis.JSLSJan[6]Mar;7(1):15–8.[8]Stowell,S.,Wiley,C.,Perez-Reyes,N.,andPowers,C.Cytologicaldiagnosisofperitonealfluids.ActaCytol;41:–.[9]Molander,P.,Finne,P.,Sjoberg,J.,Sellors,J.,andPaavonen,J.Observeragreementwithlaparoscopicdiagnosisofpelvisinflammatorydiseaseusingphotographs.ObstetGynecolMay;(5Pt1):–80.[10]Chapron,C.,Querleu,D.,Bruhat,M.,Madelenat,P.,Fernandez,H.,Pierre,F.,andDubuisson,J.Surgical