北京医院皮肤病治疗 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6084110.html点击标题下「医护家园」可快速
Seldinger穿刺法，是年Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术，取代了以前直接穿刺血管造影或切开暴露血管插管造影的方法。该穿刺插管方法操作简便、安全、合并症少，很快得到广泛应用。改良法
年，Driscott对Seldinger穿刺法进行了改良，以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用股动脉穿刺的禁忌证有1. 双侧腹股沟皮肤感染或其它病变不宜行股动脉穿刺者2. 股动脉或髂动脉患有闭塞性疾病者3. 髂动脉明显迂曲者4. 股动脉有动脉瘤者静脉穿刺法：穿刺针与穿刺方法与动脉法相似，进针点在股动脉内缘内侧5－10mm的范围静脉内压力低，无喷血，可采用呼气后屏气的方法使静脉压升高，还可采用套上注射器边退边抽方法，静脉内溢出血为深红色。二 活检术
经皮介入活检术是指通过介入的方法，在影像学设备监视下，经皮穿刺器官或组织取得细胞学或组织学标本，达到细胞或病理学诊断。经皮介入活检是一种简便、安全、有效的诊断手段，现已广泛应用于全身各部位。导向设备：电透、USG、CT、MRI（应根据病灶的所在位置、范围、大小，适当地选择导向设备）活检方法1. 影像设备导向下选定穿刺点和途径2. 常规消*铺巾3. 穿刺点局部麻醉（1%利多卡因）4. 在皮肤上刺小针眼或作皮肤小切口5. 在影像监视下进行定位于穿刺6. 确定针头位置并采用抽吸法或切割法取材7. 改变方向定位进行取材（边缘部分较好)抽吸式活检
采用抽式活检针适用于细胞学检查。方法是：核实针头位置、退出针芯、连接注射器；小幅度推进和退出并抽吸病变组织细胞；抽吸结束后拔针（保持注射器内负压）；抽吸物为血性液体应退针重新穿刺；将注射器内标本推注载玻片或培养基内送检；退针后应加压并用纱布包扎切割式活检
采用切割活检针适用于组织学检查。方法是：核实针头位病灶边缘；向前推进针芯后推进针套；切割结束后整体拔针；改变穿刺途径重新穿刺切割；退针后推出针芯，取出组织条、将其放入10%幅尔马林液或无水乙醇送检；退针后应加压并用纱布包扎旋切式活检
采用旋切式活检针适用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术相同，套针抵达病变骨面、退出针芯换置旋切针，加压拧旋、切取标本，送出病检活检并发症1. 疼痛：轻度无须处理，剧烈疼痛给予镇痛2. 出血：少量出血无须处理，活动性出血应进行血管造影并栓塞术3. 感染：使用缺生素治疗4. 气胸：少量气胸自行吸收，大量气胸应采取抽气或负压引流方法治疗三 肿瘤消融术实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。是一种简便、安全、有效的治疗方法，尤其是经皮穿刺肿瘤内酒精注射消融与栓塞化疗相结合，对于实质性肿瘤的治疗尤其合适。也可适合于止痛治疗，如神经阻滞术等导向手段：USG（简单、方便、灵活、费用低）CT（定位准确、显示清楚、费用较高）器材与药：常用的介入器材包括治疗针，常用21-22G的Chiba针。常用的药物即无水乙醇或醋酸操作方法1. 影像导向下确定穿刺点与穿刺路径2. 局部皮肤消*铺巾与麻醉3. 沿预定的穿刺路径将穿刺针推进至肿瘤内4. 核准位置后拔除针芯、回抽无血后注入无水乙醇，同进观察药物弥散情况5. 自穿刺点边退边注至病灶近侧，改变穿刺路径后重复注射（多点穿刺或分点注射）6. 注射速度要慢同时要充分弥散7. 术毕拔管压迫包扎出现下列情况要停止注射：1.出现剧烈疼痛、暂停注射后不缓解。2.注入的无水乙醇迅速向周围血管或正常组织渗漏。3.患者出现晕厥或烦躁不安无水乙醇的用量：小于3cm，一般每次注入2-8ml；大于5cm的肿瘤，每次注射10-30ml，但最多不超过50ml。副反应与并发症：1.胸膜或腹膜刺激性疼痛。2.吸收热。3.醉洒现象临床价值：1.取得细胞学与组织学资料进行定性诊断。2.选择与制定治疗方案3.随访与预测预后二 临床应用一 肺活检术介入简史年，Leyden首先用此法取得肺炎患者的细菌学资料年，Menetriere用此法抽吸癌细胞以诊断肺癌年Dahlgren和Nordenstroem透视下及细针穿刺，检出高与并发症低适用症：1.肺内结节或肿块性病变，性质难以确定。2.肺内慢性浸润性病变或久治不愈者。3.不宜或拒绝开胸手术的肺内恶性病变，须明确病变的组织类型以便制定治疗方案。4.肺内实变需要作微生物学检查者。5.肺部转移瘤须明确其性质和来源禁忌症：1.不能合作、剧烈咳嗽、躁动不安者。2.凝血机制障碍者。3.重度肺功能障碍（重症肺气肿与肺心病）。4.肺大泡、肺气囊估计为必须通过穿刺路径者。5.肺内血管性病变（动脉瘤、动静脉畸形）。6.穿刺道有重要脏器者穿刺针：抽吸式活检（Chiba针）切割式活检（Westcott针）环钻式活检（Rotex针）操作方法术前准备病人准备：病史、影像燃料、术前检查、适应症与禁忌症、手术同意书器械准备：导向设备、穿刺针、穿刺包、术中用药穿刺定位选择原则：1.进针点应于肋间隙中点或肋骨上缘。2.采用水平或垂直进针3.进针最佳平面为病灶最大面积层面。4.避开大血管、支气管以及空腔和空洞性病变穿刺方法：1.扫描确定穿刺部位、方向、路径。2.局部皮肤消*铺巾并局部麻醉。3.用粗针穿破皮肤。4.病从平静下呼吸，在预设和穿刺方向上进穿刺后观察穿刺针的活动情况。5.再次扫描以核实针头的位置。6.作抽吸式取材或切割式取材。7.标本固定与送检。8.压迫包扎，病人平卧观察30分钟效果评价：1.诊断准确率 2.穿刺成功率 3.并发症与安全系数 4.损伤程度并发症及其处理1. 气胸：最常见并发症，少量无须处理，严重时须插管排气2. 咯血：少见，平静休息，无须特殊处理3. 局部肺出血：数日内吸收，无须处理4. 空气栓塞：极少见5. 癌细胞针道种植：罕见二 肝活检术适用症1.肝内病变性质难以确定。2.明确病变的组织类型以便制定治疗方案。3.肝内或腹部肿块其性质和来源不明。4.作组织培养，研究免疫、药物化学及放射性敏感度禁忌症1.凝血机制障碍者。2.没有安全穿刺通道(膈顶)。3.胃或肠估计为必须通过穿刺路径者。4.凝为血管性病变注意事项：1.术前准确定位。2.导向设备的选择(CT与USG)。3.选择最短距离的穿刺路径。4.避开胸膜、肺、胆管胆囊和腹腔重要的血管。5.定位于穿刺时病从应保持相同的呼吸状态。6.作肿瘤穿刺活检时要在中央低密度区取病理组织。7穿刺活检针的选择：抽吸针安全但缺乏组织学特征；切割针准确率高但危险性高。穿刺途径的选择：上腹部穿刺与胸膜腔近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔穿刺针的选择：1.病灶的部位与大小。2.病变的血供是否丰富。3.邻近有否大血管和重要器官。4.导向方法是否准确。5.病人有无出血倾向。6.医生的经验。并发症：1.出血(自限性)2。.胆汁性腹膜炎。3.肝动脉与门静脉瘘形成。4.胆囊、胃肠穿孔。5.低血压与心动过缓(迷走神经反射)。6.穿刺道肿瘤种植性转移。7.气胸气腹与感染。效果评价：1.诊断准确率。2.穿刺成功率。3.并发症与安全系数。4.损伤程度影响穿刺活检诊断准确率因素1.病灶大小、部位、种类2.穿刺针的选择3.图像的清晰度4.医生的经验与技能三 骨活检术适应症：肿瘤性病变（原发性骨良、恶性肿瘤、转移骨肿瘤）非肿瘤性病变（骨的类肿瘤性病变、炎症）禁忌症：具有严重的出血倾向；无安全穿刺途径的病灶；血供丰富的骨转移性肿瘤；脊柱严重畸形；晚期极度衰竭导向手段：X线透视定位；CT扫描定位术前准备病人准备：通常无需作任何准备；有出血倾向的患者则应先纠正血小板数和出、凝血时间；术前适当给予镇静剂器械准备：穿刺活检包1只；洞巾、手术刀、纱布；穿刺针：根据不同部位的病灶选样不同型号药物准备：1%利多卡因10-20ml（用于局麻），10％福尔马林溶液或无水酒精（用于涂片固定）上段颈椎：最佳进针路线：经口咽穿刺；采用全麻；取仰卧或侧卧；用开口器将患者的口张大；在透视下或摄水平投照侧位片定位；用较细的针中线经口穿刺下段颈椎：最佳进针路线：经侧方穿刺；采用常规消*局麻；取仰卧或俯卧；透视导引下，在胸锁乳突肌后方为进针点；缓慢进针至椎体后摄片定位胸．腰椎穿刺：佳进针路线：经后外方；采用常规消*局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；进针点：在该椎体的脊突两旁5~10cm作为针点，病变侧或对侧进针；进针路径：胸椎进针时，与失状面20一30度角，腰椎进针时，与失状面45度角四肢骨穿刺活检：采用常规消*局麻；取仰卧；在透视下定位后，选柞好进针的路经，在皮肤上作好标志；在透视下对准病变进针；较厚骨皮质先用骨钻打孔后进针；穿刺扁骨应斜形穿刺四 肝癌消融术适用症：1.直径小于3cm的原发性或转移性单发肿瘤2.有肝硬化、严重心肾功能不全等外科手术或肝动脉栓塞术禁忌症3.肝内多发性病灶栓塞治疗不满意或不能进行栓塞治疗4.肝内病灶大小3cm，栓塞治疗肿瘤坏死不完全，或血供复杂无法栓塞禁忌症：1.大量腹水2.重度*疸和肝功能衰竭者3.肿瘤较大超过肝脏面积60%或呈浸润性生成4.全身多处转移5.严重出血倾向导向手段：USG或CT操作方法：（见前术）并发症：酒精中*、高热、严重出血、肾功能衰竭、疗效评价：瘤体大小、AFP五 腹腔神经阻滞术（NCPB）NCPB术是减轻腹部疼痛切实有效的方法，尤适于治疗胰腺癌、下段食管癌及胃癌等上腹部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，解剖:腹腔神经丛在三个主要的交感神经丛中最大，被称为腹腔脏器的中枢,位于胃和胰腺后，膈肌脚前，腹腔神经节在L1椎体上端水平面与主动脉前壁相邻，居腹腔干两侧。其下方为肠系膜上动脉，左侧腹腔神经节的位置较右侧稍低。Adamkiewicz动脉是腹腔神经丛周围重要的解剖结构，提供脊髓前动脉下段2/3的血供，是腰段髓最大的供血动脉适用症：1上腹部晚期癌症.2肿瘤无广泛转移.3上腹部疼痛，影响睡眠，止痛药无效禁忌症：1一般情况差，肿瘤广泛转移2凝血机制严重障碍3大量腹水操作步骤和方法一1.1.病人取仰卧位2.2.CT横断扫描根据CT片明确腹腔动脉干，肝动、静脉，下腔静脉，肾动脉等的准确位置以及选择穿刺径路3.3.选出最佳层面，光标拟定出一侧或双侧进针点及进针深度、角度，并在皮肤上标记进针点。4.4.进针点一般在12后肋下缘至Ll椎体水平旁开正中线3.5-7.0cm5.5.将穿刺针送到腹腔动脉干稍上方区域，针尖位于膈肌脚前腹主动脉旁操作步骤和方法二1.1.病人俯卧位，腹部下方置一垫，以利于弯曲脊柱2.2.CT预扫，了解主动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉的具体位置3.3.进针点一般选择12肋下方，中线左侧7cm左右处4.4.应用20G以上的细针穿刺，穿破主动脉针尖进入主动脉前方腹膜后的脂肪组织，无回血后5.5.CT扫描，核实针尖位置药物：永久性（无水酒精10-15ml+3-5ml对比剂）暂时性（0.25%利多卡因+1:肾上腺素+3ml对比剂的混合液）并发症：１气胸 ２出血 ３体位性低血压４腹泻５永久性截瘫第三章穿刺引流术一、概述穿刺引流术的全称为经皮穿刺引流术（percutaneouspuncturedrainagetechnique），即在影像设备的引导下，利用穿刺针和引流导管等器材，对人体管道、体腔或器官组织内的病理性积液、血肿、脓肿或胆汁、胰液、尿液等体液淤积进行穿刺抽吸、引流，达到减压和治疗的目的。经皮穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。在对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用
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