出入院护理
第一节患者入院的护理
入院护理程序
护理分级
一、入院护理程序
是指门诊或急诊患者根据医生签发的住院证，自办理入院手续至进入病区的过程
1.办理入院手续
2.实施卫生处置
3.护送患者进入病室
(一)一般患者的入院护理内容
1.迎接新患者
2.通知负责医生诊查患者
3.为患者测量生命体征
4.通知营养室为患者准备膳食
5.填写住院病历和有关护理表格
a.用蓝水钢笔逐项填写住院病历眉栏项目及各种表格
b.用红水钢笔将患者入院时间纵行填写在当日体温单相应时间的40～42℃横线之间
c.记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重和身高值
d.填写患者入院登记本、诊断卡(一览表)、床头(尾)卡
e.填写住院病历和有关护理表格
6.向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等
7.执行入院医嘱及给予紧急护理措施
8.入院护理评估
(二)急诊患者的入院护理
1.报告医生
2.准备急救器材及药品
3.将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室
4.配合抢救
5.询问病史
二、护理分级
分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及患者自理能力的评估，给予不同级别的护理
①特级护理
②一级护理
③二级护理
④三级护理
(一)分级护理的应用
1.特级护理
1)适用对象：病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。
2)如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤，以及某些严重的内科疾患等。
3)护理内容：安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化。
2.一级护理
1)适用对象：病人病情危重，需绝对卧床休息。
2)如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产婴等。
3)护理内容：每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化。
3.二级护理
1)适用对象：病人病情较重，生活不能自理。
2)如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。
3)护理内容：每1-2h巡视患者一次，观察病人病情变化。按护理常规护理。
4.三级护理
1)适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
2)如一般慢性病，疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。
3)护理内容：每日巡视病人2次，观察病情。按护理常规护理。
第二节患者出院的护理
出院护理的基本内容
1.执行出院医嘱
a.停止一切医嘱，用红笔在各种执行卡片(服药卡、治疗卡、饮食卡、护理卡等)或有关表格单上填
写“出院”字样，注明日期并签名
b.撤去“患者一览表”上诊断卡及床头(尾)卡
c.填写出院患者登记本
d.患者出院后续继续服药时，按医嘱处方到药房领服药物，交换者或家属带回，并给予用药知识指导
e.在体温单40～42℃横线之间，相应出院日期和时间栏内，用红钢笔纵行填写出院时间
2.填写患者出院护理记录(护理评估单)
3.协助患者清理用物，归还寄存的物品，收回患者住院期间所借物品，并消*处理
4.协助患者或家属办完出院手续，护理人员收到住院收费处签写的出院通知单后，根据患者病
情，步行护送或用平车、轮椅推送患者出院
患者的清洁卫生
第一节口腔护理
重点：特殊口腔护理
一、适应症———生活不能自理的患者
禁食、高热、昏迷、术后、口腔疾患
二、目的
1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。
2.去除口臭、口垢，使患者舒适，促进食欲，保持口腔正常功能。
3.观察口腔粘膜、舌苔和特殊口腔气味，提供病情变化的动态信息。
三、操作要点
(一)口腔评估
1.自理能力的评估
2.病人对牙齿保健知识了解
3.程度的评估
4.口腔检查的评估
5.配戴义齿病人的口腔的评估
(二)常用漱口液
(三)实施步骤
(四)注意事项
1.昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。
2.昏迷病人用开口器时，应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力。
3.擦洗过程中，动作应轻柔。
4.擦洗时，一次只能夹取一个棉球，棉球不应过湿，切忌遗留在病人口腔内。
5.擦洗舌面及硬腭勿过深。
第二节压疮的预防及护理
一、概念
身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破
损和坏死。
二、原因
1.压力因素：垂直压力(最主要)、剪切力、摩擦力
2.营养状况
3.潮湿
4.年龄
三、好发部位
四、高危人群
1.昏迷、瘫痪患者使用镇静剂者
2.老年人
3.肥胖者
4.身体瘦弱、营养不良者
5.水肿患者
6.疼痛患者
7.石膏固定者
8.二便失禁患者
9.发热患者
五、预防措施
1.避免局部组织长期受压
2.避免摩擦力和剪切力
3.保护病人的皮肤
4.背部按摩护理
5.增进病人营养
6.鼓励病人活动
六、压疮病理分期
1.瘀血红润期红、肿、热、痛
2.炎性浸润期紫红、硬结、疼痛、水泡
3.浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成
4.坏死溃疡期脓性分泌物
七、压疮的治疗与护理
(一)瘀血红润期
1.增加翻身次数;
2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激;
3.按摩以改善局部血液循环;
4.加强营养。
(二)炎性浸润期
1.保护皮肤，预防感染。
2.小水泡防止破裂，促进自我吸收。
3.大水泡用无菌注射器抽出，消*后无菌敷料包扎。
(三)浅度溃疡期
1.清洁创面，促进愈合
2.此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥
3.以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日1～2次，每次10～15分钟
4.还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗
(四)坏死溃疡期
1.清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。
2.此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长
3.采用清热解*、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。
4.全身治疗
5.应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等
医院感染的预防与控制
医院感染概述
一、医院感染的概念及分类
1.医院感染(noso
医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染，医院内获得而出院后发生
的感染。
2.特点：
(1)医院内获得并发生
(2)医院内获得出院后发生
(3)医院内获得一直潜伏者
(4)不包括入院前获得：入院前发生、潜伏到入院后发生
3.医院感染的类型
(1)外源性感染(exogenousinfections)
(2)内源性感染(endogenousinfections)
-又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。
-预防措施：
a.避免扰乱破坏病人的正常防御机制
b.合理使用抗生素
c.治疗潜在病灶和带菌状态
d.采取保护性隔离和选择性去污染措施
4.医院感染的原则
-时间：有潜伏期的：住院日潜伏期
无潜伏期的：48小时
-部位：不同部位
-病原体：新的病原体
-临床表现和实验室检查
5.医院感染
二、医院感染发生的原因
1.个体抵抗力下降、免疫功能受损
2.侵入性诊治机会增加
3.抗生素滥用
4.医院卫生设施、管理机制不完善
三、医院感染发生的条件———感染链
1.感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主(人或动物)，是导致感染的来源
2.传播途径：是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式
3.易感宿主：是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人
a.严重慢性疾病;
b.免疫系统疾病;
c.皮肤粘膜屏障作用损害;
d.长期大量使用抗生素;
e.接受介入性检查、器官移植的病人;
f.休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇
四、医院感染的预防和控制
1.医院感染管理机构，加强三级监控
2.健全各项规章制度，医院感染
3.医院感染管理措施，阻断感染链
4.医院感染知识的教育，督促各级人员自觉采医院感染
考点1：医院感染的概念
医院感染()
A.医院
B.入院第三天发生细菌性食物中*
C.入院第三天肾炎发作
D.SRAS病人住院期间传染了护士
E.住院后支气管镜引起感染
考点2：医院感染的分类
医院内感染的主要因素包括()
A.大量抗生素的开发和普及
B.各种插入诊治手段增多
C.病原体来源广泛，环境污染
D.易感人群增加
E.医院感染的严重性认识不足
1.防止交叉感染最重要的措施是()
A.无菌物品应放清洁、干燥、固定处
B.无菌物品应定期检查
C.凡未经消*的手和物品，不可跨越无菌区
D.无菌操作前洗手、修剪指甲
E.一份无菌物品只能供一位患者使用
2.医院感染说法正确的是()
A.出医院感染
B.感染和发病应同时发生
C.一定是病人住院期间遭受的感染
D.医院感染的主要对象
E.只要在住院期间医院感染
第三节无菌技术
一、无菌技术的概念
◆无菌技术(aseptictechnique)
概念：指在医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的
技术.
目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人.
二、无菌技术操作原则
(一)操作环境清洁、宽敞
-操作环境应清洁、宽敞、定期消*;
-操作台清洁、干燥、平坦、物品布局合理;
-无菌操作前半小时停止清扫工作、减少走动
(二)工作人员仪表符合规范
-无菌操作前，工作人员应戴好帽子和口罩;
-修剪指甲并洗手;
-必要时穿无菌衣、戴无菌手套
(三)明确基本概念
-无菌区(asepticarea)：指经灭菌处理且未被污染的区域
-非无菌区(non-asepticarea)：指未经灭菌处理，或虽经灭菌处理但又被污染的区域
-无菌物品(asepticsupplies)：指通过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品
(四)物品放置有序，标志明显
-无菌物品必须与非无菌物品分开放置，标志明显;
-无菌物品不可暴露于空气中;
-无菌包外需标明物品名称、灭菌日期;
-无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌;
-套无菌物品只供一位患者使用一次。
-操作者身体应与无菌区保持一定距离;
-取放无菌物品时，应面向无菌区;
-取用无菌物品时应使用无菌持物钳;
-手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区;
-非无菌物品应远离无菌区;
-无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器;
-避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏;
-如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌。
三、无菌技术基本操作方法
(1)无菌持物钳的使用
用于取放和传递无菌物品
常用的有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子四种。每个容器只放一把无菌持物钳，有两种存放方法：
-湿式保存法：容器深度与钳长度比例适合，消*液面浸没轴节以上2～3cm或镊子长度的1/2
-干燥保存法：保存在无菌干罐内
-取放时，不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁;
-使用时保持钳端向下，不可倒转向上;
-就地使用，到远处取物时，应将持物钳和容器一起移至操作处;
-不可用无菌持物钳夹取油纱布;
-不可用无菌持物钳换药或消*皮肤;
-无菌持物钳及其浸泡容器每周消*一次，同时更换消*液;使用频率较高的部门应每天消*;
干燥保存法，4～8h更换一次
(2)无菌容器的使用
放置无菌物品并保持无菌状态
常用的无菌容器有：无菌盒、罐、盘及储槽等，无菌容器内盛治疗碗、棉球、纱布等
无菌持物镊或钳、盛无菌物品的容器
-手持无菌容器时，应托住容器底部
-手勿触及盖的边缘及内面，盖子内面向上置于稳妥处
-避免容器的无菌物品在空气中暴露过久
-无菌容器应定期消*灭菌，一般有效期为7天
(3)无菌包的使用
保持无菌物品的无菌状态
无菌包：内包无菌治疗巾、敷料、器械等
无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域
治疗盘、记录纸、签字笔
包内物品未用完
(4)铺无菌盘
形成无菌区域以放置无菌物品，供治疗护理用
无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品
治疗盘、记录纸、签字笔
-铺无菌盘的区域必须清洁、干燥、宽敞
-无菌包避免潮湿
-铺盘时避免手、衣袖等触及无菌巾内面
-无菌盘有效时间不超过4小时
(5)取用无菌溶液
供无菌操作使用
无菌溶液、启瓶器、弯盘盛装无菌溶液的容器
治疗盘内盛棉签、消*溶液、记录纸、签字笔
-取药前仔细检查、核对
-开瓶时手不可触及瓶口和瓶塞内面
-倒溶液时，勿沾湿瓶签，勿使瓶口接触容器口周围
-不可将物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取溶液
-已倒出的溶液不可再倒回瓶内
-已开启的溶液瓶内的溶液，可保存24小时
(6)戴、脱无菌手套
在进行严格的医疗护理操作时确保无菌效果，保护患者和医护人员免受感染
无菌橡胶手套弯盘
-选择合适手掌大小的手套尺码;
-注意修剪指甲以防刺破手套;
-戴手套时，防止手套外面(无菌面)触及任何非无菌物品，已戴手套的手不可触及未戴手套的手
及另一手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面;
-发现手套有破损，应立即更换;
-戴手套后始终双手保持在腰部或操作台面以上视线范围;
-脱手套时应翻转脱下，避免强拉
考点1：无菌操作原则
1.下列有关无菌物品的使用保管正确的是()
A.不可暴露在空气中应存放于无菌容器内
B.取出后未污染可立即放回
C.取用时必须使用无菌钳
D.应放在干燥固定地方
E.怀疑已被污染不能使用
2.简述无菌操作的原则
考点2：无菌操作技术
1.无菌持物钳浸泡在消*液内，浸泡液应浸没镊子的()
A.1/4
B.1/3
C.1/2
D.2/3
E.3/4
2.使用无菌容器时不正确的方法是()
A.打开无菌容器盖后，盖内面须朝上
B.无菌物品取出后，未用应立即放回
C.手持无菌容器时应托住底部
D.手不可触及无菌容器的内面
E.无菌容器应每周消*1次
1.取用无菌溶液时，先倒出少许溶液的目的是()
A.观察溶液的颜色
B.查看溶液的粘稠度
C.冲洗溶液瓶口
D.检查溶液有无异味
E.检查溶液有无沉淀
2.戴无菌手套的正确方法是()
A.戴手套前检查手套的号码
B.戴手套前不必洗手但要修剪指甲
C.未戴手套的手可触及手套的外面
D.已戴手套的手可触及另一手套的内面
E.戴好手套后两手应在胸部以上水平
第四节隔离技术
一、概述
(一)隔离(isolation)：
-概念：将传染源、高度易感人群安置在指定地点，暂时避免和周围人群接触
(二)隔离区域的设置
-清洁区：凡病人不进入、未被病原体污染的区域，如治疗室.
-半污染区：能有可污染的区域，如医护办公室.
-污染区：病人直接或间接接触的区域，如病房、患者洗手间.
-传染病区应与普通病区分开，远离公共场所
-传染病区由隔离室和其他辅助房间构成
-设置隔离室的可将感染源与易感宿主从空间上分开，减少传播机会
-传染源、非传染源使用不同的出入口：入口处有更衣换鞋的过渡区、备有隔离衣、口罩、帽子、手
套等;出口处有洗手、处理废弃物的装置
-同种病人同住一室，单间用于未确诊、已确诊混合感染或危重病人具强烈传染性者
二、隔离原则
1.隔离标志明确，卫生设施齐全
2.进出隔离室符合要求
3.分类处理隔离室内物品
4.每日消*隔离室环境
5.加强隔离患者心理护理
6.掌握解除隔离的标准
7.加强终末消*处理：病人、个人用物、病室单位
三、隔离种类及措施
四、隔离技术基本操作方法
◆穿、脱隔离衣的注意事项
-隔离衣的要无破洞、不潮湿、全部遮盖工作服;
-隔离衣每日更换，如有潮湿或污染，应立即更换;
-穿脱隔离衣过程中始终保持衣领清洁;
-穿好隔离衣后，不得进入清洁区，不接触清洁物品;
-消*手时不能沾湿隔离衣，隔离衣也不可触及其他物品;
-脱下的隔离衣如挂在半污染区，清洁面向外;如挂在污染区则污染面向外
考点1：隔离原则
下列哪处不属于清洁区()
A.治疗室
B.配餐室
C.值班室
D.化验室
E.药房
考点2：隔离的各类和措施
李女士，30岁，5天前脚趾被玻璃划伤，近两天发热、厌食、说话受限、咀嚼困难、呈苦笑面容，急诊入院。
1.接诊护士对病人应施行的隔离方式是()
A.严密隔离
B.消化道隔离
C.呼吸道隔离
D.接触性隔离
E.保护性隔离
2.病人使用过的被服，正确的处置是()
A.先消*，后清洗
B.先清洗，后消*
C.先灭菌，再清洗
D.先清洗，再放日光下曝晒
E.先放日光下曝晒，然后清洗、
考点3：隔离技术
1.接触传染病患者后刷洗双手-正确的顺序是()
A.前臂-腕部-手背-手掌-手指-指缝-指甲
B.手指-指缝-手背-手掌-腕部-前臂
C.前臂-腕部-指甲-指缝-手背-手掌
D.手掌-腕部-手指-前臂-指甲-指缝
E.腕部-前臂-手掌-手背-手指-指甲
2.隔离衣的使用，正确的做法是()
A.每周更换1次
B.保持袖口内外面清洁
C.隔离衣潮湿后立即晾干
D.隔离衣必须全部盖住工作服
E.隔离衣挂在走廊内应外面向外
3.在传染病区使用口罩，符合要求的做法是()
A.口罩应遮住口部
B.污染的手只能触摸口罩的外面
C.取下口罩后外面向外折叠
D.口罩潮湿应晾干再用
E.脱下口罩后勿挂在胸前
4.正确使用避污纸的方法是()
A.戴手套后拿取
B.用镊子夹取
C.从页面抓取
D.经他人传递
E.掀页撕取
1.下列哪项不符合隔离原则()
A.隔离单位标记明显
B.脚垫用消*液浸泡
C.门口设消*盆、毛巾、手刷
D.使用过的物品冲洗后立即消*
E.穿隔离衣后不得进入清洁区
2.破伤风患者应采用哪种隔离措施()
A.呼吸道隔离
B.严密隔离
C.肠道隔离
D.接触隔离
E.保护性隔离
3.下列隔离预防措施错误的是()
A.将同种病源体感染的患者安置于一室
B.传染患者原则上不设陪护
C.从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣
D.传染患者治疗时可离开病房
E.需接触患者的分泌物时应戴手套
本章内容的重要性大家学习和工作中都能体会到，且本章考点众多，涉及内容细，并出现过大分值的问答题，
复习过程中，要注意各类知识点的总结，理解，将知识点进行分类、对比的记忆，以增强记忆效果。
生命体征的评估与护理
第一节体温的评估和护理
1.体温的生理变化及影响因素
2.体温过高、过低的概念、分级
3.体温过高的临床过程及表现
4.常见热型及意义
5.异常体温的护理
一、正常体温及其生理变化
体温(bodytemperature)
又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度
特点：稳定;较皮肤温度高
(一)产热与散热
1.产热过程
(1)化学方式产热
糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生
(2)运动产热
成年人以战栗产热为主
非战栗产热对新生儿尤为重要
92护理硕士《护理学基础》考点精讲
(3)产热器官：肝脏、骨骼肌
(4)体液因素和神经因素参与产热调节
2.散热过程
(1)物理方式散热：
辐射、传导、对流、蒸发
(2)散热器官：
皮肤：主要散热器官，总散热量70%
呼吸：29%
排泄(尿、粪)：1%
(二)体温的调节
1.体温调节中枢
下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)
是体温调节中枢整合的关键部位
2.温度感受器
外周温度感受器
热感受器
冷感受器
中枢温度感受器
热敏神经元
冷敏神经元
(三)体温的生理变化
1.体温正常值
成人正常体温
2.体温的生理变化
(1)昼夜
周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高
(2)年龄
儿童、青少年的体温高于成年人93老年人的体温低于青、壮年
新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化
(3)性别
女性稍高于男性
女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高
(4)肌肉活动
剧烈活动可增加产热
(5)药物
(6)其它
二、异常体温的评估及护理
(一)体温过高(hyperthermia，发热)
1.定义
任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍。
致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。
2.临床分级(以口腔温度为例)
3.发热过程：
体温上升期→高热持续期→退热期
(1)体温上升期
-特点：产热散热
-表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战
-方式
骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等
渐升：逐渐上升，在数天内升至高峰，见于伤寒等
(2)高热持续期
-特点：
产热和散热在较高水平趋于平衡
-表现：
面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、
头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力
(3)体温下降期
-特点：散热产热
-表现：大量出汗、皮肤潮湿
-方式
骤退：数小时内降至正常
体温骤退者应防止虚脱或休克
渐退：数天内降至正常
4.常见热型
(1)稽留热(constantfever)
定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃见于肺炎球菌性肺炎、伤寒
(2)弛张热(remittentfever)
定义：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平
见于败血症、风湿热、化脓性疾病
(3)间歇热(intermittentfever)
定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。
见于疟疾
(4)不规则热(irregularfever)
定义：发热无一定规则，且持续时间不定
见于流行性感冒、癌性发热
5.体温过高的护理措施：
(1)降温
方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温
(2)加强病情观察
(3)生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重
(3)补充营养和水份
流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水，每日ml
(4)促进患者舒适休息
a.高热者绝对卧床休息;低热者适当休息
b.口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染
c.皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等
95d.室温适宜，环境安静，空气流通
(5)心理护理
(二)体温过低(hypothermia)
1.定义：体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃称为体温不升
2.原因
散热过多
产热减少
体温调节中枢受损
3.临床分度
轻度：32～35℃(89.6～95.0°F)
中度：30～32℃(86.0～89.6°F)
重度：30℃(86.0°F)瞳孔散大，对光反射消失
致死温度：23～25℃(73.4～77.0°F)
4.临床表现
发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷
5.体温过低的护理措施
环境温度22～24℃
保暖措施提高机体体温
加强监测生命体征
病因治疗
积极宣教
三、体温的测量
(一)操作方法
(二)体温测量的注意事项
1.测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下
2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量
3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量
4.直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量
5.婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外
6.若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用纤维食物，加速汞的排出
7.避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量
8.新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次
9.手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次
考点1：体温的生理变化
关于体温生理性变化的错误论述是()
A.新生儿体温易受环境温度的影响
B.老年人因代谢率低，体温较低
C.体温的昼夜波动与人体的活动、代谢等周期性变化有关
D.女性经前期和妊娠早期受*体酮影响使体温升高
考点2：体温异常的分级
以口腔温度为标准划分低热范围是()
A.36.0℃以下
B.36.8～37.3℃
C.37.3～38.0℃
D.38.0～38.5℃
考点3：体温异常的临床表现及热型
感染肺炎双球菌的病人发热B的常见热型为()
A.稽留热
B.弛张热
C.间歇热D.不规则热
考点4：体温异常的护理
1.对高热患者的观察，错误的一项是()
A.每日测体温4次
B.评估患者的心理状态
C.面色有无改变
D.脉搏、呼吸、血压的改变E.物理降温后的效果
2.某病人高烧采取降温措施，1小时后大汗淋漓，体温35.5℃，脉细速，四肢发凉，此时最重要的
处理措施是()
A.给予高热量饮食，补充热量
B.更换衣服、被单，擦干汗渍，防受凉
C.热水拭浴、揩干汗液，以达舒适
D.调节室温，避免噪音，让其卧床休息
E.密切观察病情，及时补充水分和保温
考点5：体温的测量
1.有关体温测量描述错误的是()
A.经口呼吸者不宜测量口温
B.口温多用于婴儿和昏迷病人
C.心脏病患者不宜测量直肠温度
D.腋温易受环境影响不够准确
1.患者王某，入院6天，体温在39°C，24小时内温差达2°C体温最低时仍高于正常水平，其热型是()
A.稽留热
B.弛张热
C.间歇热D.不规则热
2.王某，男，肺炎患者，口温39.5℃，脉率次/分，面色潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，该患者目前处于()
A.体温上升期
B.高热持续期
C.恢复期
D.退热期
E.恶化期
第二节脉搏的评估和护理
◆脉搏的生理变化及影响因素
◆异常脉搏的评估及护理
一、正常脉搏及其生理变化
在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁
产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)。
(一)脉搏的产生
心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉
管壁随之扩张;心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动
形成动脉脉搏。
(二)脉搏的生理变化
1.脉率(pulserate)
护理硕士《护理学基础》考点精讲
正常情况：60～次/分，脉率和心率一致
影响脉率的因素
-年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加
-性别：女性稍快于男性
-体型：身材细高者比矮胖者脉率慢
-活动、情绪
-饮食、药物
2.脉律：指脉搏的节律性;正常-跳动均匀，间隔时间相等
3.脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉;正常-强弱相同
4.动脉壁的情况：正常-管壁光滑、柔软，有弹性
二、异常脉搏的评估及护理
(一)异常脉搏的评估
1.脉率异常：心动过速、心动过缓
2.节律异常：间歇脉(二联率、三联率)脉搏短绌
3.强弱异常：洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉
4.动脉壁异常
(二)异常脉搏的护理
1.休息与活动：必要时给予氧疗
2.加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱;观察药物的治疗效果和不良反应
3.准备急救物品和急救仪器
4.心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧
5.健康教育：
(1)饮食、戒烟限酒、控制情绪
(2)勿用力排便
(3)自我监测脉搏
(4)观察药物的不良反应
三、脉搏的测量
(一)测量的部位
浅表、靠近骨骼的大动脉
常用部位：最常选择桡动脉
(二)测量的注意事项
1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆
.异常脉搏应测量1分钟
3.脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟
4.短绌脉的测量和记录
第三节血压的评估和护理
◆血压的生理变化及影响因素
◆异常血压的评估及护理
一、正常血压及生理变化
(一)相关概念(bloodpressure)
1.血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强)，一般所说的血压是指动脉
血压。
2.脉压：收缩压与舒张压之差
3.平均动脉压：舒张压+1/3脉压
4.收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值
5.舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值
(二)血压的形成
形成前提：足够量的血液充盈
基本因素：心脏射血，外周阻力
重要作用：大动脉的弹性贮器作用
(三)影响血压的因素
每搏输出量-影响收缩压
心率-影响舒张压
外周阻力-影响舒张压
主动脉和大动脉管壁的弹性
循环血量与血管容量
(四)正常血压的生理变化
收缩压90～mmHg(12～18.5kPa)
舒张压60～89mmHg(8～11.8kPa)
脉压30～40mmHg(4～5.3kPa)
换算kPa×7.5=mmHg;
mmHg×0.13=kPa
1.年龄
随年龄的增长，收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著
2.性别
-更年期前，女性血压低于男性
-更年期后，差别较小
3.昼夜和睡眠
-傍晚最高
-睡眠不佳，血压升高
4.体型
高大、肥胖者血压较高
5.体位
卧位坐位立位
6.身体不同部位
-右上肢高于左上肢(10～20mmHg)
-下肢血压高于上肢(20～40mmHg)
7.环境
-寒冷环境，血压略升高
-高温环境，血压略下降
8.运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等
二、异常血压的评估及护理
(一)异常血压的评估
1.高血压(hypertension)
指18岁以上成年人收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg
原因
-原发性高血压
-继发性高血压
高血压标准及分级
-高血压分级(版)
2.低血压(hypotension)
血压低于90/60mmHg(12.0/8.0kPa)
见于大量失血、休克、急性心力衰竭等
3.脉压异常
(1)脉压增大
见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进
(2)脉压减小
见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭
(二)异常血压的护理
良好环境合理饮食
生活规律控制情绪
坚持运动加强监测
健康教育
三、血压的测量
(一)血压的测量注意事项
1.体位：手臂位置与与心脏同一水平
(1)坐位：平第四肋
(2)卧位：平腋中线
2.缠袖带：平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜
3.听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处
4.注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg(2.6～4kPa)
5.放气：以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜
6.判断
听诊器出现的第一声搏动音为收缩压
当搏动音突然变弱或消失为舒张压
WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准
考点1：脉搏、血压的异常
1.出下列哪项脉搏叙述与病情不符()
A.次/分以上，常见于阵发性心动过速、
B.40次/分以下，常见于房室传导阻滞
C.绌脉常见于心房纤颤者
D.洪脉常见于高热患者
E.丝脉常见于心衰和休克的病人
考点2：脉搏、血压的测量
1.关于脉搏的测量下述有错的是()
A.不可用拇指诊脉
B.为偏瘫病人测脉应选择健侧肢体
C.绌脉病人测完脉率后听心率
D.心脏病人应测1分钟
E.剧烈活动后休息20分钟再测脉搏
2.测量血压时，袖带过紧，可致血压值偏低的主要原因是()
A.血流阻力减少
B.大段血管受压
C.有效测量面积变窄
D.未注气前血管已受压
E.需用较高的压力阻断血流
患者王某，心血管疾病，护士在听其心音时发现其心音强弱不等、心律不规则、心率快慢不一，
1.该患者可能出现了什么情况()
A.奇脉
B.交替脉
C.脉搏短绌
D.间歇脉
E.不规则脉
2.对于上述情况，以下哪一种处理方法正确()
A.报告医生处理
B.再次测量，核实脉率后报告医生
C.再次测量，核实心率后报告医生
D.两护士同时、分别测量心率、脉率
E.现次测量，核实心音后报告医生
呼吸的评估与护理
1.正常呼吸及生理变化
2.异常呼吸的评估及护理
3.缺氧的分类
4.氧疗法的适应证、操作要点、并发症及预防
一、正常呼吸及生理变化
呼吸：机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排
出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。
(一)呼吸过程
-外呼吸(externalrespiration)
肺换气
气体运输(gastransport)
-内呼吸(internalrespiration)
(二)呼吸运动的调节
-呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位;
大脑皮质随意控制呼吸运动
-呼吸的反射性调节
肺牵张反射
呼吸肌本体感受性反射
防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射
-呼吸的化学性调节
PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素
(三)呼吸生理
-频率16～18次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力
-呼吸与脉搏比为1：4
-男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
(四)呼吸的生理变化
-年龄：年龄越小呼吸频率越快
-活动：剧烈动呼吸加深加快;休息和睡眠时呼吸减慢情绪
-性别：女性比男性稍快
-血压：血压升高呼吸减慢减弱;血压降低呼吸加快加强
-环境
二、异常呼吸
(一)异常呼吸的评估
1.频率异常
(1)呼吸过速(tachypnea，气促)
特点：呼吸频率24次/分
见于发热、疼痛、甲亢
体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分
(2)呼吸过缓(bradypnea)
特点：呼吸频率12次/分
见于颅内压增高、巴比妥类药物中*
2.深度异常
(1)深度呼吸
又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸
特点：深而规则的大呼吸
见于糖尿病酮症酸中*和尿*症酸中*
(2)浅快呼吸
特点：浅表而不规则
见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者
3.节律异常
(1)潮式呼吸
又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸
特点：浅慢-深快-浅慢-暂停，周而复始
见于中枢神经系统疾病
(2)间断呼吸
又称毕奥氏(Biots)呼吸
特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现
4.声音异常
(1)蝉鸣样(strident)呼吸
特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调
见于喉头水肿、喉头异物
(2)鼾声(stertorous)呼吸
特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声
见于昏迷者
5.形态异常
(1)胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强
见于肺、胸膜或胸壁疾病
(2)腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强
见于腹部疾病
6.呼吸困难
常见的症状及体征
主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与
呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。
(1)吸气性呼吸困难
特点：吸气显著困难，有明显的三凹症
见于气管阻塞、异物、喉头水肿
(2)呼气性呼吸困难
特点：呼气费力
见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿
(3)混合性呼吸困难
特点：吸气、呼气均感费力
见于广泛性肺部疾病
(二)异常呼吸的护理
-提供舒适环境
-提供营养和水分
-吸氧
-心理护理
-健康教育
三、促进呼吸功能的护理技术
(一)清除呼吸道分泌物的护理技术
1.促进有效咳嗽的主要措施：
1)改变患者姿势
2)鼓励患者做缩唇呼吸(鼻吸气，口缩唇呼气)
3)病情许可，增加患者活动量
4)双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量
5)叩击：背隆掌空、自下而上，由外向内
6)体位引流
a.置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外
b.患肺处于高位
c.痰液粘稠者可吸入、祛痰药
d.时间与次数：2～4次/日，15～30分/次
e.监测：患者的反应，引流液的色、质、量
f.联合使用，提高疗效
7)吸痰法
用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等
a.调节负压：成人40.0～53.3kPa，儿童40.0kPa
护理硕士《护理学基础》考点精讲
b.检查：口、鼻腔，取下活动义齿
c.体位：患者头部转向一侧，面向操作者
d.试吸：连接吸痰管，试吸少量生理盐水
e.先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物;
f.若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部
g.手法：左右旋转，向上提出
h.抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸
i.观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量
j.注意事项
吸痰前，检查电动吸引器性能及连接
严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管
吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤
痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果
贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3
每次吸痰时间15秒，以免造成缺氧
冷、热疗法
第一节概述
一、冷热疗法的定义
利用低于或高于体温的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩和
舒张改变机体的循环和代谢，达治疗目的。
二、冷热疗法的效应
(一)冷、热疗法的生理效应
(二)继发效应
用冷或用热超过一定时间，产生与生理作用相反的作用。这种现象称为继发效应。
(三)冷热疗法效应的因素
1.部位
2.时间
3.面积
4.环境温度
5.方法
6.个体差异
第二节冷、热疗法的应用
一、冷疗法
(一)冷疗的作用
1.减轻局部充血或出血
2.控制炎症扩散
3.减轻疼痛
4.降低体温
(二)冷疗法的禁忌症
1.血循环障碍
2.组织损伤、破裂
3.水肿部位
4.慢性炎症或深部化脓病症
5.对冷过敏
6.禁忌部位———枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底
(三)冷疗方法
1.冰袋的使用(theuseoficebags)
2.冰帽的使用(theuseoficecaps)
后颈部、双耳廓垫海绵
冰槽降温，双耳塞不脱脂棉球，双眼覆盖凡士林纱布
用冷时间，不超过30min
观察局部皮肤及肛温
维持肛温33℃左右，不低于30℃
3.冷湿敷(coldmoist
4.温水拭浴(tepidwaterspongebath)或乙醇拭浴(alcoholspongebath)
核对
松床尾、脱衣
冰袋置头部，热水袋置足底
拭浴方法大毛巾垫拭浴部位下，小毛巾缠成手套状，离心方向擦拭，最后大毛巾擦干
拭浴温度、浓度
温水拭浴32～34℃
乙醇拭浴30℃，25%～35%乙醇
擦浴顺序
颈外侧上→臂外侧→手背→侧胸→腋窝→上臂内侧→手心→背腰部→髂骨→下肢外侧→足背
→腹股沟→下肢内侧→内踝→臀下→大腿后侧→窝→足跟
擦至腋窝、肘窝、腹股沟、窝等体表大血管处用力擦拭并延长时间，以促进散热
1)时间每侧部位3min(20min)
2)观察寒颤、面色苍白、脉搏、呼吸异常
3)浴毕取下热水袋
4)记录部位、时间、效果、反应
5)测温浴后30min测体温，若39℃，取下冰袋
6)拭浴禁忌部位
(1)胸前区、腹部、后颈、足底
(2)乙醇拭浴禁用于新生儿及血液病者
拭浴时，以拍拭(轻拍)方式进行，避免摩擦方式，因摩擦易生热
5.其它
(1)化学致冷袋(chemorefrigerationbag)
(2)冰毯机(iceblanketmachine)