本文摘自：中国胸心血管外科临床杂志，,24（2）
李浩淼，孙海波，郑燕，刘士磊，刘先本，邢文群解读
秦建*，李印审校
作者单位：医院胸外科（通信作者：李印）
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国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）联合发布的第八版食管及食管胃交界部癌TNM分期已经出版，即将正式施行。一直以来，TNM分期系统在食管及食管胃交界部癌的诊断、治疗及预后的判断中起着重要的作用。新版的TNM分期在原第七版分期的基础上做出了较大改进，但仍存在着一些不足。本文将对这些改进及不足之处进行深入讨论。
1第八版食管和食管胃交界部癌分期更新部分
第八版食管和食管胃交界部癌国际TNM分期系统将临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）和新辅助治疗后分期（ypTNM）区分开来，不再应用同一个分期模式。与cTNM和pTNM分期不同，两种病理类型的ypTNM分期完全相同。
在病理分期中，pT1期被细分为pT1a和pT1b，是基于腺癌和鳞癌病理类型不同而进行的更加细化的分期。新版分期系统引入了新的简化的食管特异区域淋巴结分布图，删除了组织学上G4（未分化癌）的分级。另外食管鳞状细胞癌中pT2N0M0将不再根据肿瘤位置进行分期，对食管胃交界部癌重新进行了定义，见表1。
表1第八版分期对比第七版分期的改变
分期
更新
pTNM
分类
T
T1细分为T1a和T1b，由此鳞癌总分期中出现了ⅠA和ⅠB，腺癌总分期中出现了ⅠA和ⅠC；T2鳞癌：肿瘤部位与分期无关；T4a包括腹膜直接受侵
G
删除G4期，但需进一步检测区分腺样或鳞状分化。如果仍诊断为未分化，则归为G3鳞癌
L
食管胃交界部癌，如肿瘤中点距离贲门2cm内依据食管癌分期。如距离贲门远端2cm以外，即使食管受侵，在第八版分期中都归为胃癌；肿瘤位置依据为食管肿瘤的中心所在部位。
分期
Ⅲ
第七版的ⅢC期被移除
Ⅳ
进一步分组为ⅣA和ⅣB
ypTNM
分期系统
第八版新增
全部
不再和病理分期系统共用。腺癌和鳞癌共用相同的分期系统
cTNM
分期系统
全部
不再和病理分期系统共用。各自独立的腺癌和鳞癌分期系统
2第八版食管和食管胃交界部癌分期解读
新版分期系统是建立在第七版分期的数据信息基础上，同时扩大了食管癌全球协作数据库，大幅增加了所纳入的患者数量和收集的数据变量，在对患者进行生存评估时，引用了更加强大可靠的随机森林分析模型。
新版分期中将既往的“classifications分期”改为“categories分类”和“subcategories亚类”。原分期中，“classifications”体现的是分级及病情严重程度上的差异，但实际上“T2”与“T3”的食管癌患者所对应的“stage”可能是相同的，新版中改为“categories分类”和“subcategories亚类”将更加科学。但我们建议中文仍将其翻译为“分期”，这样更符合汉语的习惯。
2.1T分期微调
在肿瘤的T分期方面，Tis仍沿用“High-gradedysplasis”，即重度不典型增生（重度异型增生），其评判标准为恶性细胞未突破基底膜。在实际临床工作中，病理报告经常出现“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的诊断，根据病理科专家的意见，重度不典型增生和原位癌都属于高级别上皮内瘤变，即恶性肿瘤细胞未突破基底膜，虽然都应归类于Tis，但重度不典型增生和原位癌确实存在恶性细胞浸润深度的差异，并且对临床诊断造成一定的困惑。不过，目前认为，“原位癌”、“重度不典型增生”及“高级别上皮内瘤变”的治疗原则相同。
新分期增加了“肿瘤直接累及腹膜，被归为T4a”。
2.2N分期微调
第七版的食管胸腔区域淋巴结主要参考肺癌的区域淋巴结分布，因此存在将部分仅属于肺的区域淋巴结标注为食管区域淋巴结的问题。新版分期中，对区域淋巴结分布位置的描述进行了修订，将仅属于肺的引流淋巴结（第10~14组）去除。
对于食管癌的N分期，继续沿用第七版中的分期方法，仍强调以转移淋巴结的数目作为N分期标准，并未体现淋巴结站数对N分期的影响。虽然，目前有许多研究支持淋巴结转移站数与食管癌患者的预后有关，且部分淋巴结可能因为肿瘤的侵袭作用而融合，或在手术清扫时部分转移淋巴结可能破裂为多个，从而造成以个数为基础的N分期的不准确，但部分学者提出的以淋巴结的转移站数作为N分期标准的观点尚未被采用。
2.3分化程度G要求更明晰
新版分期对病理科医生提出了更高要求，删除了原有的G4（未分化癌），并要求对未分化癌进行进一步的病理分析以明确其组织细胞类型。如果能证实为腺体起源，则属于G3期腺癌；如果能证明为鳞状细胞来源或经过进一步分析仍无法判断细胞类型，则归为G3期鳞状细胞癌。
2.4食管癌（位置）L的分段“大变”
第七版分段以肿瘤上缘所在位置为依据，但第八版食管癌分段的定义改回以肿瘤中心所在部位进行判定。
另外，新版分期中原发肿瘤的位置对腺癌分期仍然无影响，但在pT3N0M0的鳞状细胞癌中仍可影响分期。
2.5食管胃交界部癌Siewert分型退出“历史舞台”
在新版分期中，食管胃交界部癌Siewert分型不再使用。新分期中定义，当肿瘤中点距离贲门不超过2cm时，依据食管癌分期；当肿瘤中点距离贲门远端2cm以外，依据胃癌分期。这种按照距离测量的分类方法仍存在争议，需要通过基因分析从细胞起源的角度来进一步考究。新版分期对食管胃交界部癌的重新归类，势必会影响其治疗模式，尤其是不同学科治疗模式的选择。
2.6新增“新辅助治疗后手术切除的病理分期ypTNM”
新版分期系统增加了新辅助治疗后的病理分期。增加此分期系统的原因包括：新辅助治疗后的ypT0N0~3M0以及ypTisN0~3M0一直以来缺少相对应的分期，不同的分期组合可导致完全不同的预后；在欧美和日本，Ⅱ/Ⅲ期食管癌（除了T4）的标准治疗是新辅助治疗联合手术，因此有大量的相应患者群体。鳞癌和腺癌的新辅助治疗后的病理分期系统完全相同。另外可能由于新辅助治疗后多数肿瘤细胞退化比较严重，细胞重新分布或失去原有形态，影响病理医师的判断，因此肿瘤分化程度并没有被纳入到新辅助治疗后的病理分期系统中。
2.7新增“临床分期cTNM”系统
新版分期系统增加了独立的治疗前临床分期系统（cTNM）。临床分期是在没有癌症组织学数据时，通过影像学而不是术后显微镜检标本完成的。由于不同的分期可能导致治疗方案的改变，甚至影响患者的预后，因此将临床分期系统从病理分期系统中独立出来是非常必要的。
总之，新版国际食管癌TNM分期在原第七版分期基础上更加细化，增加了新辅助治疗后分期（ypTNM）和临床分期（cTNM）；对食管胃交界部癌定义取消后进行了重新归类；取消了第七版的ⅢC期，并将Ⅳ期重新划分为ⅣA期和ⅣB期等。但第八版仍存在一些不足之处，需要更多的研究来进一步完善，使TNM分期系统更加准确，以更好指导食管癌的诊疗。
附件：
第八版AJCC/UICC食管及食管胃交界部癌分期中文版
表2食管和食管胃交界部癌TNM分期标准
分类
标准
T（原发肿瘤）分期
Tx
原发肿瘤不能确定
T0
无原发肿瘤证据
Tis
重度不典型增生，定义为恶性细胞未突破基底膜
T1
肿瘤侵犯黏膜固有层，黏膜肌层，或黏膜下层
T1aa
肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层
T1ba
肿瘤侵犯黏膜下层
T2
肿瘤侵犯固有肌层
T3
肿瘤侵犯食管外膜
T4
肿瘤侵犯食管邻近组织器官
T4aa
肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜
T4ba
肿瘤侵犯其他邻近组织，如主动脉、椎体或气管
N（区域淋巴结）分期
Nx
区域淋巴结转移不能确定
N0
无区域淋巴结转移
N1
1-2枚区域淋巴结转移
N2
3-6枚区域淋巴结转移
N3
≥7枚区域淋巴结转移
M（远处转移）分期
M0
无远处转移
M1
有远处转移
G（肿瘤分化程度）分类
腺癌G分类
Gx
分化程度不能确定
G1
高分化，＞95%的肿瘤组织由分化好的腺体组成
G2
中分化，50%-95%的肿瘤组织显示腺体形成
G3b
低分化，肿瘤组织由片状和巢状细胞组成，其中形成腺体结构的细胞成分50%
鳞状细胞癌G分类
Gx
分化程度不能确定
G1
高分化，有明显的角化珠结构及较少量的非角化基底样细胞，肿瘤细胞呈片状分布，有丝分裂少
G2
中分化，呈现出各种不同的组织学表现，从角化不全到角化程度很低再到角化珠基本不可见
G3c
低分化，主要是由基底样细胞组成的大小不一的巢状结构，内有大量中心性坏死；由片状或铺路石样肿瘤细胞组成的巢状结构，其中偶见少量的角化不全细胞或角化的细胞
鳞状细胞癌L(位置）分段d
Lx
肿瘤位置不能确定
Upper
颈部食管至奇静脉弓下缘
Middle
奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘
Lower
下肺静脉下缘至胃，包含食管胃交界部
a亚类别；b如果对“未分化癌”进一步检查发现腺体成分，则属于G3期腺癌；c如果对“未分化癌”进一步检查发现鳞状细胞成分或经过进一步分析仍考虑“未分化”，则归为G3期鳞状细胞癌；d位置依据为食管肿瘤的中心所在部位
图1第8版TNM分期示意图[1]Tis:重度不典型增生（HGD）。T1指肿瘤侵犯黏膜固有层，黏膜肌层，或者黏膜下层。T1分为T1a(肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层)，以及T1b(肿瘤侵犯黏膜下层)；T2指肿瘤侵犯食管固有肌层；T3指肿瘤侵犯食管外膜；T4指肿瘤侵犯临近组织，T4分为T4a（肿瘤侵犯食管周围组织如胸膜，心包，奇静脉，膈肌，或腹膜)，以及T4b(肿瘤侵犯重要周围结构如主动脉，椎体，或气管）。N分为N0（无区域淋巴结转移），N1（1~2枚区域淋巴结转移），N2（3~6枚区域淋巴结转移），N3（≥7枚区域淋巴结转移）；M分为M0（无远处转移）和M1（有远处转移）
图2食管癌淋巴结分布图[1]食管癌分期中的区域淋巴结分组从左（A），右（B）至前（C）。
1R：右侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域；
1L：左侧下颈区气管旁淋巴结，在锁骨上气管旁至肺尖的区域；
2R：右上气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平与肺尖之间；
2L：左上气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与肺尖之间；
4R：右下气管旁淋巴结，头臂干动脉尾缘与气管交叉的水平至奇静脉弓的上缘之间；
4L：左下气管旁淋巴结，主动脉弓顶部与隆突之间；
7：隆突下淋巴结；
8U：胸上段食管旁淋巴结，肺尖至气管分叉；
8M：胸中段食管旁淋巴结，气管分叉至下肺静脉的下缘；
8Lo：胸下段食管旁淋巴结，下肺静脉下缘至食管胃交界部；
9R：下肺韧带淋巴结，位于右侧下肺韧带内；
9L：下肺韧带淋巴结，位于左侧下肺韧带内；
15：横膈淋巴结，位于膈肌顶部并且与膈肌脚临近或位于膈肌脚后方；
16：贲门旁淋巴结，紧邻食管胃交界部；
17：胃左淋巴结，沿胃左动脉走行；
18：肝总淋巴结，肝总动脉近端淋巴结；
19：脾淋巴结，脾动脉近端淋巴结；
20：腹腔干淋巴结，位于腹腔动脉干根部；
颈部食管周围Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结根据头颈部淋巴结图进行命名：
Ⅵ区（LevelⅥ）：为中央区淋巴结，带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉（和颈内静脉）为两边界，前界为深筋膜的浅层，后界为深筋膜的深层，包括喉前淋巴结（Delphian淋巴结）、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结。
Ⅶ区（LevelⅦ）:为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。有学者认为，该区域位于颈部以外，不属于颈淋巴结组，但该区的淋巴结与甲状腺癌、下咽癌以及颈段食管癌的转移密切相关，因此，学术界已普遍接受该区分法。
图3食管分段及位置[1]食管癌原发灶的位置，包括标准的内镜下测量病变区域与门齿的距离。精确测量取决于体型和身高。食管癌的原发部位依肿块的中心所在位置来决定。
1.颈段食管:上接下咽(食管上括约肌)至食管胸廓入口(胸骨切迹),内镜下测量距上颌中切牙15~20cm?
2.胸上段食管:胸廓入口至奇静脉弓下缘水平,内镜下测量距上颌中切牙20~25cm?
3.胸中段食管:奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平,内镜下测量距上颌中切牙25~30cm?
4.胸下段食管:下肺静脉水平至食管下括约肌,内镜下测量距上颌中切牙30~40cm?
5.累及食管胃交界部（esophagogastricjunction，EGJ）的肿瘤的中点在临近贲门2cm的范围内（原SiewerttypesI/II），依据食管癌分期。如肿瘤中点在EGJ以远2cm范围以外，即使侵犯贲门，都使用胃癌TNM分期系统。
参考文献1RiceTW,IshwaranH,FergusonMK,etal.Canceroftheesophagusandesophagogastricjunction:aneightheditionstagingprimer.JThoracOncol,,12(1):36-42.本网所有转载文章系出于专业学术交流、分享与传播之目的，不涉及商业传播，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。欢迎投稿：诚邀广大胸外科同道投稿catsgaojian
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