导语：在第八届中国重症血液净化大会上，来自医院重症医学科的杨毅教授向我们详细介绍了VV-ECMO患者是否还需要机械通气的相关问题。
杨毅教授医院
目前临床上ARF是ICU最常见的器官衰竭之一。ECMO作为重症呼吸衰竭的常规治疗手段，其早年研究结果并不满意。因此，确保ECMO的安全性、临床疗效和成本效益甚为关键。ECMO使用的适应证主要包括严重ARDS、肺动脉高压危象、严重支气管胸膜瘘、肺栓塞、哮喘持续状态、弥漫性肺泡出血和其他形式的重度ARF等。
作为重症呼吸的一线治疗，ECMO（体外膜氧合）指的是将静脉血由体内引流到体外，然后经膜式氧合器氧合，氧合后血液再回到体内（静脉或/和动脉）。VV-ECMO不仅可以有支持作用，供给氧气和去除二氧化碳，而且通过呼吸机设置让肺得到“休息”，防治呼吸机所致的肺损伤，促进和等待肺功能修复。VV-ECMO可以提高DO2，降低VO2。研究发现，肺保护性同期策略可改善预后。然而，ARDSnet小潮气量策略仍存在肺过度膨胀。过度膨胀组肺泡灌洗液炎症介质浓度明显增高，即使采用小潮气量也依然存在过度膨胀。
ARDS突出的血流动力学紊乱主要包括肺血管阻力增加（肺动脉高压）、急性肺心病（ACP）、急性右心衰、急性左心衰（严重时合并）、肺血管通透性增加（高通透性肺水肿）。VV-ECMO的治疗目的是改善气体交换、实现肺保护和促进肺恢复。杨教授认为，“如果都能达标，就不需要机械通气。是否需要机械通气，取决于自主呼吸是否加重肺损伤。”
针对潮气量的设置如何减缓VILI的问题，应根据ARDS病变的严重程度个体化设置Vt。P/F受多种因素影响，不能反映肺泡过度膨胀。此外，呼气末肺容积和肺顺应性也是需要考虑的问题。促进肺泡扩张的压力是跨肺压，即气道内压力减去胸膜腔压力。研究发现，自主呼吸可增加跨肺压。过强的自主呼吸会增加VILI。是否需要机械通气，取决于自主呼吸是否加重肺损伤，是否合适应力和应变，否则就需要机械通气。而针对于肺保护性通气策略，小潮气量和限制平台压是不够的，要学会控制应力和应变。
最后，杨教授总结，“VV-ECMO患者是否还需要呼吸机要视情况而定。ECMO可维持患者气体交换，减轻患者自主呼吸驱动，可早期脱机拔管，清醒ECMO。自主呼吸驱动过强，增加ECMO流量和CO2清除仍不能缓解，需要深度镇静甚至肌松，肺休息策略的机械通气可维持肺容积，减轻肺损伤。”
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