1，肋间细管插管法（6-10Fr）：一般用于排出胸内积液，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。
2，肋间粗管插管法(20-24Fr)：就是经肋间插入一个稍粗一点的管，操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。
3，经肋床插管法(28-40Fr)：因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。
引流装置的分类1，引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。
2，水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。
3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。
操作方法(肋间粗管)1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作度试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg或哌替啶50mg。
2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消*，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。
3、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤50px，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～px，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。
胸腔闭式引流的护理1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。
2，保持胸闭引流的通畅性：
（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3～px，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—px。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。
3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。
4，持续负压吸引胸腔闭式引流的护理：一般开胸术后胸腔闭式引流的负压吸引，应以超过吸气末胸腔负压5-px即可。若患者肺弹性较差、压缩时间较长或肺表面有薄纤维膜覆盖致肺复张困难、肺段切除肺断面持续漏气较多或气胸患者，负压可适当加大至10-px。负压吸引开始应设置在低负压水平，根据患者情况进行缓慢微调。负压吸引时应严密观察胸腔压力的变化，密切观察患者有无胸闷、气短、发绀、血性引流液增多等情况，判断气管是否居中，听诊双肺呼吸音是否对称。负压吸引一般应在术后24h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。在临床工作中，不要随意调整或中断负压吸引，防止复张的肺泡再次发生萎陷。
5，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消*纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。
6，拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。
往期回顾
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《年临床执业医师历年考点解析》
勘误表
页码：
题号：75
原内容：D
改后内容：B
本例患者出现发热、休克、脑膜刺激征，皮肤瘀点瘀斑，考虑流行性脑膜炎并发休克，有发热症状，提示感染期，故不能行腰穿做脑脊液检查，以免发生脑疝。其他处理都是常规措施。
页码：
题号：
原内容：B
改后内容：D
本题网上答案及其他同类参考书答案均选B急性完全性肠梗阻。理由是肠管迅速膨胀，肠管变薄，提示急性肠梗阻，而临床当中急性肠梗阻往往出现的是等渗性缺水。但这种推理逻辑上并不严密。因为急性完全肠梗阻发生后并不一定马上就会出现等渗性缺水。但是，绞窄性完全肠梗阻发展为肠绞窄时，则丢失大量血液。这些变化导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，才表现为缺水、休克。此时，钠离子和水等比例丢失，引起等渗性缺水。故本题答案选D更合适。
页码：
题号：13
原内容：D
改后内容：B
开放性气胸时，患侧胸膜腔压力等于大气压，出现纵隔摆动（A错）；吸气时，患侧胸膜腔压力高于大气压，纵隔移向健侧（C错、D错）；引起纵隔摆动，反常呼吸运动是多根多处肋骨骨折的表现（E错）。患侧有空气进入，导致肺萎缩，呼吸功能减退（B对）。
页码：
题号：25
原内容：B
改后内容：C
题干没给出更多的信息，只有老年男性，突发呼吸困难，胸闷，提示不明原因，故应全面考虑呼吸系统和循环系统疾病，如肺栓塞、冠心病、急性左心衰、胸腔积液、自发性气胸等。急性左心衰患者，往往采取强迫坐位，不能平卧，暂不考虑。双肺可闻及湿啰音，暂不考虑自发性气胸（无湿啰音）和胸腔积液（不会突发）。故只考虑肺栓塞、冠心病。对于临床而言，针对突发胸闷、气短、呼吸困难的患者往往是先排除心脏疾患，再考虑其他。故首先行心电图检查，有条件者同步行心肌酶和D二聚体检查。因心电图检查简便易行，根据冠心病的心电图即可诊断。同时，肺栓塞行心电图检查也有助于诊断，其特点多表现为窦性心动过速，或者表现为典型的S1QⅢTⅢ征。
本题网上答案多为D（超声心动图），其理由是考虑心衰，心脏超声可方便快捷评估心功能。也有相关真题解析类参考书答案选A（B型钠尿肽），其理由也是考虑急性心衰，如果考虑慢性心衰就查超声心动图。显然，以上观点都是不妥的——忽视了平卧位这一关键点。
实际上，超声心动图对于提示PTE和排除心脏疾病以及进行PTE危险度分层有重要价值。但临床上由于操作有一定难度，以及费用因素，故不是首先进行的检查。故答案不选D。
胸部X线片，主要针对肺部感染或气胸、积液价值较大，对冠心病和肺栓塞诊断无特异性。
动脉血气分析：为入院后考察病情严重程度的检查，不是首先必做的检查。
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题号：1
原内容：D
改后内容：C
医院获得性肺炎感染途径包括：（1）误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；（2）人工气道吸入环境中的致病菌（如口咽部分泌物吸入）。根据最新版《内科学》教材更改答案。
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题号：42
原内容：A
改后内容：B
该患者发热?咳脓痰，胸部X线片示右下叶背段浸润阴影，痰为脓血痰，有臭味，1周后胸片出现大片浸润阴影中出现空洞，首先考虑为吸入性肺脓肿，多为厌氧菌感染?其治疗为：一般对青霉素敏感，对青霉素不敏感，对林可霉素?克林霉素和甲硝唑敏感?②抗菌药物疗程6～8周，或直至X线胸片脓腔和炎症消失?根据最新版《内科学》教材修订答案。
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题号：58
原内容：解析
改后内容：
通过该患者的B超提示“强回声团+声影”，可初步诊断为胆囊结石。本题错误选D，是因为不少同学看到符合胆囊切除术的适应证：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石数量多（多于4个）及结石直径超过3cm；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤心肺功能障碍者。殊不知治疗胆囊结石的首选方法是腹腔镜胆囊切除。该患者无腹腔镜胆囊切除禁忌症，并且与开腹胆囊切除相比同样有效，还具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。
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题号：58
原内容：D
改后内容：E
血尿淀粉酶虽然是最常用的诊断方法，但是消化道穿孔，肠梗阻，胆囊炎等疾病也可升高，有些重症急性胰腺炎水平也可能正常过低于正常。而CT是最有诊断价值的影像学检查，不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死。
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题号：47
原内容：E
改后内容：C
本例患者腹部绞痛、寒颤高热、*疸，休克和神智不清，提示急梗化，治疗往往需要采用手术治疗。术前准备中不能采用输入2个单位红细胞的理由是：患者高热时，再输入含有白细胞成分红细胞，将会减重病情，故错误。
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题号：8
原内容：B
改后内容：C
医院就诊，符合疑病障碍的特点。考点回顾——疑病障碍确诊要点有：
（1）长期（至少6个月）相信表现的症状隐含着种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形。
（2）总是拒绝接受多名不同医生关于其躯体症状并不意味着躯体疾病的忠告和保证。
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题号：12
原内容：A
改后内容：B
准确的多骨瘤的分型，需要根据固定免疫电泳结果，按照M蛋白的种类进行分型：IgG＞35g/L、IgA＞20g/L、IgD＞2g/L、IgE＞2g/L、IgM＞15g/L。但本病例无M蛋白定量分析，只能进行概率性推断：①本例患者球蛋白量为78g/L，高出正常值（20～30g/L）48～58g/L，比较符合IgG型；②临床上多骨瘤的各型由多到少依次是：IgG型（50％）→IgA型（15％～20％）→轻链型（15％～20％）→IgD型（8％～10％），IgE型、IgM型和不分泌型罕见；故最可能的选最常见的IgG型。
页码：
题号：28
原内容：E
改后内容：C
本例患者诊断高血压并发左心衰无困难。但是对于选用药物当中，不恰当的是吗啡还是洋地*类药物，似乎多有争议。网上答案多选E，理由是洋地*类可以增加收缩力，使得血压进一步升高，所以禁用。这一理由是没有考虑到本例患者属于COPD病史，并且已经发生呼吸衰竭并发酸中*，禁用吗啡，原因是吗啡属于镇静药，抑制呼吸。
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题号：11
原内容：抗HAV-IgM（+），HAV-IgM（-）
改后内容：删除“抗HAV-IgM（+），HAV-IgM（-）”
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题号：11
原内容：解析
改后内容：
本例患者发热、乏力加重，尿色变*，伴食欲不振，腹胀，HBsAg（+），胆红素升高（ALTU/L，Tbil87μmol/L），提示*疸型病*性肝炎；抗HBc-IgM（+）提示乙型肝炎急性感染。抗HAV-IgG（+）提示曾感染过甲型肝炎，目前已经产生抗体。
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题号：5
原内容：D
改后内容：E
页码：
题号：10
原内容：解析
改后内容：
在原解析基础上增加：“选项C应在进行会阴尿道修补术后同时进行，以防止血液、尿液向上蔓延至腹壁后引起广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓*血症。”
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题号：2
原内容：A
改后内容：D
本题设计有问题，A、D属于一类检查，临床多用钡剂，只做X线可能会造成误诊。题目设计有问题。
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题号：42
改后内容：
本题答案网上及同类参考书均选C（加用免疫抑制剂治疗），理由是免疫抑制剂适用于频复发、激素依赖、激素耐药者及不能耐受激素的病例。然后，实际上临床当中，只要复发就加用免疫抑制剂。故选C并不妥当。而B选项当中，抗凝利尿治疗，属于常规治疗方案。但不必限盐是错误的。理由是：肾综的饮食要求为显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。而本例患者已经发生水肿，故必须限盐，否则会加重病情。
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题号：28～29题
原内容：B．长期饥饿状态
改后内容：B.输入过多的胰岛素
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题号：33
改后内容：
本题为年临床助理考题，早年观点为：外科手术时应采取多种措施提高病人的抵抗力，预防感染。如：及时处理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与罹患感染者接触。严格遵循无菌操作原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等，是防止感染的重要环节。患者目前属于Ⅱ期乳腺癌（T2N1期），行保留胸大肌的乳腺癌改良根治术，属于清洁手术，放置术后引流对控制感染有积极意义，但不是最根本/重要的措施，故答案应选B。
目前临床实践表明，乳腺癌改良根治术被认为是“清洁手术”，但据最新《乳腺癌防治指南》统计，术后切开，引流管感染率为1.7％～30％，高于临床期望感染水平。切口或引流置管部位感染，不仅影响癌细胞控制效果，还会引发皮瓣坏死，增加患者痛苦。术后应合理选择引流方式，积极预防感染。故本题答案选A是最恰当的。
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