急性胸痛是临床上最常见的症状之一，是以胸痛为主要表现的一组异质性疾病群。急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。对于急性胸痛患者，应早期诊断，危险分层，正确分流，科学救治。近日，由中华医学会急诊医学分会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会组织撰写的《急性胸痛急诊诊疗专家共识》正式发表，为急性胸痛的救治提供了指导。
急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
如何进行危险分层和病情评估
胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。致命性胸痛需要立即进入抢救流程，中危胸痛需动态评估与监测，低危胸痛需合理分流。
图１急性胸痛诊疗流程图
1．急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（90%），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；（4）伴咯血；（5）近4周内有手术，并有制动史；（6）合并多种心血管病高危因素；（7）长期高血压控制不佳。
下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。
2．致命性胸痛的判断
接诊胸痛患者后，除
本文原载于《中华放射学杂志》年第7期
我国食管癌患病率居恶性肿瘤的第5位，病死率居第4位[1]。根治性手术切除是治疗食管癌最有效的方法，术前精准分期对确定手术方案至关重要。但目前国内外临床指南推荐的影像检查方法对食管癌术前精准分期的价值有限[2,3,4]。CT常用于评价食管癌对周围组织结构的侵犯及远处转移，但由于其软组织分辨率较低，不能准确判定管壁浸润深度[5,6]。超声内镜可准确判定食管癌黏膜内及黏膜下侵犯，但由于其探测范围有限，对食管壁固有肌层及外膜浸润的判定仍有其局限性[7,8]，且超声内镜探头难以通过变窄的食管管腔，进一步限制了其临床应用[9,10]。有学者采用MRI腔内线圈进行在体研究或使用4.7T和7.0T超高场强MR进行小动物离体食管癌标本研究，认为MRI能用于评估食管癌管壁浸润深度，有望替代CT和超声内镜作为食管癌精准分期的影像检查方法[11,12,13,14,15]。笔者旨在探讨3.0TMR高分辨率成像评价在体食管癌管壁浸润深度以及对食管癌术前分期诊断的价值。
资料与方法一、临床资料
本研究为前瞻性研究，医院伦理委员会的批准[（）伦理第（21）号]，所有研究对象均签署了知情同意书。
连续纳入年1月至年8月符合以下标准的患者。纳入标准：（1）术前胃镜活检证实为食管癌；（2）无放疗及化疗史；（3）最终行手术治疗并有明确的手术病理分期。排除标准：（1）有MRI检查禁忌证；（2）MRI图像质量不符合诊断要求。例患者纳入研究，男82例，女36例；年龄43~84岁，平均（64±8）岁。食管癌位于上段7例、中段83例、下段28例；食管鳞癌例、腺癌12例。
二、MRI检查方法
采用美国GEDiscoveryMR.0TMR扫描仪，8通道腹部线圈，呼吸门控触发。常规扫描序列包括：（1）横断面T1WI：采用三维梯度回波成像序列，TR3.7ms，TE2.2ms，层厚4.0mm，FOV42.0cm×33.6cm，矩阵×，激励次数1；（2）横断面T2WI及脂肪抑制T2WI：采用FSE序列，TR.0、.0ms，TE.8ms，层厚4.0mm，间隔0.4mm，FOV24.0cm×24.0cm，矩阵×，激励次数2；（3）矢状面脂肪抑制T2WI：TR.0ms，TE85.8ms，层厚4.0mm，间隔0.4mm，FOV30.0cm×30.0cm，矩阵×，激励次数2.5。
三、病理检查
所有标本均经充分固定，行横断位切片，使病理切片方向和MRI扫描方向一致。将病理标本常规包埋，切成5μm切片后行HE染色。病理图像经中国麦克奥迪MoticproA病理切片扫描仪扫描获得。由同一名具有丰富经验的胃肠道肿瘤病理诊断医师进行病理分期，测量并记录肿瘤最大横径切面上肿块的厚度。
四、MRI图像分析及匹配
在横断面T2WI图像上分析图像，将图像放大至与病理图像同等大小，由3名高年资MRI诊断医师独立、盲法评估图像。参照美国癌症联合会第七版食管癌分期标准[16]，进行食管癌MRI分期。MRI分期的标准为：（1）T0：无原发肿瘤证据，连续层面观察所显示的黏膜层信号正常；（2）T1a：肿块局限于黏膜层，黏膜层不规则增厚，稍高信号肿块影尚未浸润至高信号黏膜下层；（3）T1b：肿块浸润至黏膜下层，高信号黏膜下层内出现肿块的局灶性稍高信号、固有肌层或受压变窄，肌层低信号环完整；（4）T2：肿块浸润至固有肌层，肿块稍高信号浸润至低信号的肌层但尚未突破肌层低信号环，外膜高信号完整；（5）T3：肿块稍高信号浸润至外膜，胸膜、心包、膈肌等未见肿块信号；（6）T4a期：肿块稍高信号累及胸膜、心包、膈肌等结构。3名医师分别独自评价完MRI分期后，再协商达成一致意见，作为最终MRI分期结果进行后续分析。完成MRI分期后，参照病理图像选取与其同层面的MRI，测量并记录横断面T2WI上肿块的厚度。MRI图像与病理图像的匹配由第4名影像诊断医师参照食管管腔、肿块及管周组织的形态完成。
五、统计分析
采用SPSS23.0和Medcalc软件进行统计分析。以病理结果为标准，评价食管癌MRI分期诊断食管癌术前分期的效能；采用Kappa一致性检验评价3名影像诊断医师MRI分期间以及食管癌MRI分期和病理分期的一致性；采用Bland-Altman散点图评价3名影像诊断医师间以及在MRI上和病理测量食管癌肿块厚度的一致性。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、MRI信号及病理特征
T1WI不能很好显示正常食管壁分层，T2WI可清晰显示食管壁分层。例食管癌患者中，高分辨率T2WI可显示例（90.7%）患者的正常食管壁4层组织结构，MRI显示的信号分层与食管壁的解剖组织学分层一一对应，分别呈低信号（黏膜层）、高信号（黏膜下层）、低信号（固有肌层）和高信号（外膜）（图1，图2）。T1a、T1b、T2、T3、T4a期食管癌的MRI表现和病理表现对应（图3，图4，图5，图6，图7，图8）。
二、MRI分期与病理分期对照
与病理分期结果对照，MRI准确分期97例（82.2%，97/），其中T1a期7例、T1b期15例、T2期18例、T3期25例及T4a期32例；MRI过高分期14例；过低分期7例（表1）。食管癌MRI分期和病理分期的一致性好，Kappa=0.。3名影像诊断医师MRI分期间的一致性好，Kappa值分别为0.、0.和0.。
三、诊断效能
3.0TMR高分辨成像对食管癌术前分期具有较高的敏感度、特异度和准确度（表2）。
四、T2WI评价食管癌肿块厚度与病理对照
3名影像诊断医师在MRI上测量肿块厚度与病理诊断医师所测肿块厚度的差值分别为2.0、2.6、2.1mm，采用MRI和病理测量肿块厚度的一致性好（图9，图10，图11）；3名影像诊断医师间测量肿块厚度的差分别为0.6、0.1、0.4mm，具有较好的一致性（图12，图13，图14）。
讨论一、食管癌术前影像检查方法的选择及其局限性
食管癌患病率高、预后差，已成为危害全世界公共卫生健康的重大问题[1]。食管癌根治性手术切除后5年生存率为20%~30%[17]，早期诊断食管癌及精准术前分期对提高肿块的切除率及生存率尤为重要。与美国癌症联合会第六版分期相比较，第七版分期更为细化[18]，将T1期细分为T1a（黏膜层受侵）和T1b（黏膜下层受侵），T4期细分为T4a（胸膜、心包、横膈受累）及T4b（邻近、远处转移），但不同分期肿瘤选择的治疗方式及预后截然不同。如T1a期常选择内镜下黏膜剥脱，可避免手术引起的巨大创伤及致残率；T4a肿瘤可选择根治性手术切除，提高患者生活质量、延长生存时间。目前美国国立综合癌症网络指南推荐的食管癌影像检查方法[19]，在食管癌术前分期地判定上有其局限性[20,21]，CT可用于判定T3及T4期肿瘤，但由于其软组织分辨率较低，不能明确评价食管癌管壁内的浸润深度[5,6]。超声内镜对黏膜层、黏膜下层分期的准确性高，但是对固有肌层以外病变浸润深度的判定较为困难[7,8]。因此，找到更为精准、全面、无创的影像检查方法对食管癌术前精准分期至关重要。
二、高分辨率MRI食管癌术前精准分期的应用价值
本研究结果显示，T1WI上食管壁层次显示不清，不能用于食管癌术前精准分期[22,23]；T2WI显示食管壁解剖层次好，和病理切片所示结构一一对应，依次为低信号（黏膜层）、高信号（黏膜下层）、低信号（固有肌层）和高信号（外膜），为食管癌术前精准分期提供了病理解剖学基础。与病理分期结果对照，MRI准确分期97例（82.2%，97/）；过高分期14例，主要为将局限于黏膜层、黏膜下层病变分别误判为黏膜下层及固有肌层浸润，原因在于MRI对肿块周围反应性炎性病灶和肿瘤实质病灶的信号区分存在困难，且运动伪影、食管不同节段组织解剖学上的差异也对其产生影响；过低分期7例，主要为对肿瘤微浸润的判定，由于影像检查固有的局限性，不能从病理学的角度对细胞异型性进行判断，当少量异型细胞浸润到更深分层时，MRI往往不能探测发现并做出诊断。
3.0TMR高分辨成像对食管癌术前分期具有较高的敏感度、特异度和准确度。有学者采用MR腔内线圈对7例食管癌术前分期进行了研究，分期准确度达85.7%，但腔内MR线圈为侵入性，且难以通过变窄的食管管腔，其临床应用较为困难[13]。有学者采用1.5TMR对10例食管癌肿块厚度测量与病理结果间取得了较好的一致性，但由于样本量太小，并未探讨食管癌分期的准确性[24,25]。与上述研究相比，本研究的优势在于：采用3.0TMR扫描仪，配合多通道体部线圈及呼吸门控技术，在提高图像信噪比的同时有效降低了呼吸运动伪影；纳入研究的样本量较大，研究结果各项指标更为稳定。
三、本研究的局限性
第一，仅以3.0TMR高分辨成像为基础，未纳入超声内镜及CT作为对照，无法比较上述不同影像检查方法在不同分期中的诊断效能；第二，未将MRI功能成像及分子影像学检查方法纳入，对肿瘤微浸润的判定仍有其局限性，后续试验中将纳入分子影像成像方法，如PET-MR等，提高对肿瘤微浸润的检出率；第三，本研究主要