前言
脓胸并不少见。医院，更是会遇到很多的脓胸病人。分享一下胸腔镜下一些有关脓胸的治疗经验与思考，有不当之处还望老师们不吝赐教。01脓胸的诊断关于脓胸的诊断，我觉得要搞清楚以下问题：01病史病史的询问极其重要，这有助于我们判断脓胸的原因（肺部感染、医源性、临近部位扩散、外伤性、血行播散性等），更重要的是我们需要通过病史来判断是急性脓胸还是慢性脓胸。急性脓胸胸腔镜可轻松处理，慢性脓胸的纤维板剥离会带来不少麻烦。从临床工作中看，许多患者无法提供正确的病史，尤其是对于发病时间更是十分模糊。比如，有一例患者描述自己就胸闷、喘憋十余天，而实际上他有二十年的胸闷喘憋病史。这二十年他认为他是“支气管炎”。应当通过反复的追问来获得病人的真实病史。02病人的体质脓胸病人往往体质较差，而且经常合并糖尿病。有的病人之前从未发现有糖尿病，是通过脓胸的诊治来查出糖尿病的。所以，我们应当对病人进行从头到尾的体格检查，细致全面的化验以及辅助检查，彻底摸清病人的综合病情。严重的低蛋白血症、血糖严重升高是脓胸病人经常遇到的。所以要在手术前，对以上情况进行纠正。03胸部CT的阅读
假如脓胸急性发作，胸腔内大量积液，一般情况是先进行引流。待脓液排净后，应尽快复查胸部CT，了解胸内情况。需要通过CT搞明白胸膜增厚的程度，积液是否包裹，胸管位置是否合适等。更需要注意的是，要注意肺内病变的情况。肺部分复张后，要注意肺内是否合并肿块，是否有肺脓肿存在。要评价进行脓胸手术时，是否需要一并切除肺叶。要根据肺的复张情况与胸膜增厚情况，判定手术中的难点在哪里。哪些地方是解剖不清楚，粘连最重最需要处理的地方。（往往在膈肌与下肺叶）04脓液的诊断
无论胸腔穿刺抽液还是胸腔闭式引流，或者是胸腔镜手术探查，首要的一步都是抽取脓液进行化验。细菌培养+药敏应作为常规，而与结核相关的检验项目也应该作为常规。因为结核性脓胸与细菌性脓胸从症状、体征以及CT表现上极其相似。然而结核性脓胸却需要抗结核治疗，其恢复过程要比一般脓胸慢的多。术中清除的脓苔也应该送病理检验。02脓胸的手术指征与手术时机少数急性脓胸可以通过胸管引流而获得满意的治疗，但是单纯的胸管引流带来很多的不确定性，比如胸管位置不合适、纤维素沉积及血凝块堵塞导致引流不畅。曾遇到过急性脓胸行胸管引流后肺完全复张，但是3天后脓液再次积聚，而胸管则被完全包裹。胸管引流不应该只是单纯引流，而应该每天进行冲洗。冲洗可防止胸腔再粘连，也有助于脓液与脓苔的排出。慢性脓胸大都是由急性脓胸处理不当或者处理不及时导致的（支气管胸膜瘘导致的脓胸除外），所以为了保证急性脓胸确切的治疗效果，个人认为，只要病人体质允许，几乎所有的脓胸都应该手术治疗。现在的胸腔镜微创对于急性脓胸可以做到彻底清理脓苔与脓液，分离粘连，保证肺复张，效果确切，住院时间短。慢性脓胸当然是必须手术解决了。对于手术时机的把握，应该是越早越好。一般脓胸诊断明确后，就应尽早安排手术。但是一定要注意病人的体质问题，体质太差的应该进行先胸管引流，纠正后再行手术。医生总是在责任与风险之间进行权衡，与家属多做耐心细致的沟通很重要。03脓胸的手术经验分享03肺的游离
无论开放手术还是腔镜手术，当基本功没有问题后，剩下的提高就是经验与思路了。脓胸的清除，我习惯无论怎样先将肺完全游离，之后再进行脓苔的清除以及纤维板的剥离。体位与麻醉：体位的选择选择侧卧位，麻醉方法双腔气管插管全身麻醉。在胸腔镜辅助下肺的游离有一个大体的标准：上见到奇静脉弓，前见到膈神经或者肺静脉，后侧达后纵膈胸膜根部，其中左侧有降主动脉作为解剖标志，右侧后方可参照奇静脉。下方解剖往往比较混乱，需要将下肺与膈肌完全分离开来，尤其是肺韧带两侧都应该彻底游离。以能够将下肺叶完全挑起为标准。肺完全的游离有助于肺的活动与复张，减少术后死腔的存在。这个标准也适用于胸腔粘连的分解。04肺游离的一些细节
（1）游离时，可采用钝性与锐性相结合的方法。钝性可用吸引器或者卵圆钳纱布进行钝性剥离。无论开放还是腔镜，均应该用腔镜提供视野，因为这样更安全。（2）对于胸顶与上纵隔的游离，要尤其仔细温柔，一旦撕裂大血管可能是致命的。如锁骨下动静脉、膈神经、上腔静脉等重要结构一定要注意。强烈推荐腔镜视野下操作，钝性剥离快到血管时应放慢速度，镜下仔细操作，疏松的地方可用吸引器钝性分离，有条索时以电钩或者超到切断，不可盲目撕扯。（3）分离下叶粘连时，可从前面心包开始，注意保护膈神经，寻找下肺与膈肌之间的界面。时刻注意膈肌是否损伤，一旦损伤应该及时修补并调整界面。（4）膈肌附着点应该注意认清并保护，一般到达第9肋水平时就要慎重。不可将膈肌附着点当做粘连切断。05胸膜纤维板的剥离
（1）壁层胸膜纤维板的剥除，在胸膜外剥除时，尤其需要注意防止损伤胸膜外的血管以及神经，如奇静脉、胸导管、食管，上面的有锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经、上腔静脉等重要结构。必要时可放弃剥离重要危险位置。（2）脏层胸膜的剥离要耐心、仔细。先用刀片切开纤维板直到见到正常肺组织，然后用血管钳提起纤维板，下方使用花生米、剪刀、电刀、刀柄等进行剥离。某些地方剥离困难时，可将其周边尽量剥离，留下“孤岛”。如果孤岛仍旧影响肺复张，则可对“孤岛”进行“井”形切开。切开必须达到肺脏层胸膜。（3）剥离过程中，对于剥离过程中导致肺组织裂伤者，及时给予小圆针细丝线缝合修补，避免遗漏。（4）嘱麻醉师鼓肺，可查验哪些地方的脏层胸膜剥离不满意，同时可查验肺漏气的地方。（5）注意探查肺内有无肿瘤，肺组织是否毁损实变等情况。若肺叶始终无法复张，则根据具体情况评价是否一并切除肺叶。（6）游离时，彻底认清并分离开肺裂是必要的。06关胸前的准备
（1）大量温盐水冲洗胸腔，将脓苔以及坏死组织彻底清除。（2）彻底止血，最好的是在镜下用电凝棒或电钩或电刀将壁层胸膜仔细止血。也可用热盐水纱垫压迫止血，用胸腔镜从上到下仔细探查有无活动出血。（3）嘱鼓肺，再次查验肺复张情况以及漏气情况。（4）碘伏水浸泡胸腔5-10分钟，浸泡的同时，将切口清洗一下。对于胸外科来说，碘伏是个好东西，碘伏刺激性小，且为油性，渗透性好，而且碘伏具有灭菌作用。所以碘伏既能灭菌又能作为粘连剂使用。对于术后某些残腔不闭合总有脓液的病人，可用碘伏反复冲洗。（5）于第2肋常规放置一根引流管。上方的引流管，建议放置菌状头乳胶引流管，对肺损伤小，引流效果也不错。对于气胸病人尤其是双肺满布肺大疱的气胸病人，放置菌状头引流管个人认为是最佳的选择。（6）于后方放置一根28#引流管，多剪几个侧孔。（7）依据情况决定是否放置第3根引流管。（8）所清除的脓苔、纤维板等各种组织应常规送病理检验。07术后管理
（1）保持胸腔闭式引流管的持续通畅，适当延长放管时间。必要时可作1.5kPa的负压吸引。拔管前应行胸部X线检查，症实肺已复张。（2）鼓励病人经常作深呼吸、咳嗽及吹气球等运动，促使肺的膨胀。（3）常规术后第一天早上复查血常规、生化、胸片。了解有无贫血、低蛋白，了解肺是否已经完全复张。依据情况决定是否输血、输注人血白蛋白等。（4）术后第一天即可常规给予开塞露，刺激排便。术后保证患者进食良好，排便通畅。（5）必须保证充足营养，术后前几天必要时可加肠外营养。（6）术后常规应用抗生素，可根据术前的血或脓液的细菌培养结果来指导用药。（7）注意复查胸部CT，彻底了解肺复张粘连情况，查看有无死腔存在。总结脓胸不可怕，但无论术前、术中、术后，需要的是耐心与细致。
从急性脓胸的胸腔清除开始，逐步增加难度，慢慢提高自己脓胸的手术水平以及各方面处理经验。脓胸的围手术期管理极其重要，尤其是低蛋白血症，炎症刺激，麻醉反插管等因素可导致喉头水肿。
曾遇到一例在脓胸术后双腔管更换单腔管过程中发生喉头水肿，插管困难，呼吸球囊进气困难，病情凶险，行紧急管气切开。
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