家住南京的王女士（化名）前不久单位组织体检，结果发现双肺多发的小结节，幸运地是，结节都考虑为良性，接受定期复查即可。但王女士并未放下心来，因为除了肺结节外，体检报告的胸部CT一栏同时还描述了这么一句：食管下段肿物，建议进一步检查。
CT显示肿块截面约3.4*2.8cm，上下径则达到7.3cm。
为了进一步明确肿物的性质，焦虑不安的王女士在家人的陪同下，医院消化内镜科寻求进一步诊治。通过增强CT可于食管T8-T9水平见一巨大肿块，胃镜下食管下段见一凸向腔内的隆起性病变，几乎占据管腔一半。后续的超声胃镜提示肿物呈无回声改变，符合囊肿表现。虽然食管囊肿并不少见，但像王女士这样体积较大的实属罕见，因此建议王女士接受手术切除。
食管距门齿31-35cm见一巨大黏膜下隆起性病变（EUS提示囊肿可能，截面大小3.6*2.0cm）
听取了我科医生的建议后，王女士了解到我科范志宁主任内镜下切除技术精湛，于是来到范主任的门诊寻求内镜下切除。在充分了解并评估王女士的病情后，范志宁主任医师与于莲珍主任医师、王雁副主任医师讨论后认为肿瘤的体积过大，专门对之前的CT进行三维重建后发现肿瘤与降主动脉、下肺静脉关系密切，因此单纯通过内镜切除无论是难度还是风险都非常大，同时还存在肿瘤不完全切除可能。从患者的安全角度出发，通过胸腔镜、内镜联合手术可能更加合适。在与胸外科甄福喜主任团队进行沟通后，科室专家团队为王女士制定了详细完备的双镜联合手术方案。
CT三维重建（肿瘤-*色）
术中，胸外科甄福喜主任、卢荣鑫医生于胸腔镜可见肿瘤毗邻心包与下肺静脉，进一步游离下肺韧带、打开纵膈胸膜，游离部分下段食管后见肿瘤位于肌层，纵行切开黏膜表面肌层进行分离，但由于瘤体较大，与肌层及黏膜下层粘连密切，分离难度较大，且囊肿质地较韧，胸腔镜操作中易伤及囊壁造成囊液播散。由于术前已考虑到这一情况，范志宁主任决定利用隧道内镜技术，即内镜下在肿瘤口侧约5cm切开一纵行切口，于黏膜下分离出一隧道直至将瘤体显露，借此将肿瘤充分与黏膜层分离。后续由胸外科医师继续在胸腔镜下钝性分离，操作难度明显降低，并且由于内镜的引导作用，有效地预防了操作对黏膜的损伤，成功剥除瘤体。之后肌层切口在胸腔镜间断缝合，而内镜下仔细检查黏膜完整性后，使用钛夹缝合隧道入口。患者术后置入胸腔闭式引流管与胃管各一根，经过一段时间的肠外营养后顺利恢复口服进食，并在术后第8天出院，目前恢复良好。术后病理证实肿瘤为食管支气管来源囊肿。
胸腔镜、隧道内镜双镜手术过程
手术团队
切除瘤体
患者感谢锦旗
食管支气管源性囊肿是一类少见的发育畸形，虽然多为良性，但有报道其具备一定恶变潜能，且囊肿较大者可引起包括感染、咯血、呼吸困难等并发症。对于合并症状或体积较大者，建议手术切除以缓解临床症状、预防并发症。传统的切除方式包括开胸与胸腔镜手术，近年来随着内镜器械技术的发展，亦有报道采用内镜下切除治疗，更加微创，但一般建议用于＜35mm者，因为肿瘤过大者，完全切除难度与并发症风险明显增加。像王女士这样大的囊肿，即使采取胸腔镜手术也存在不小难度，并且术中需要尤为注意保障食管黏膜的完整性。通过联合应用内镜下隧道技术，有效地保障了这一点，这也是王女士术后得以快速平稳康复的重要原因。
近年来，内科外科化、外科微创化已成为医疗发展的主流趋势，尤其是在消化病领域，消化内镜与胸/腹腔镜已然成为治疗消化道良、恶性肿瘤的重要工具，相比传统开放手术更加微创，且安全、有效。然而仍有少部分复杂病变，单纯使用某一微创技术治疗尚较困难，不仅手术时间大大延长，而且并发症的发生并不鲜见，对于医患双方而言都并非“微创”。通过消化内镜与胸/腹腔镜联合手术或许可有效地克服单一技术的局限性，降低手术难度与时间，使患者与手术医师有效地治疗患者，有望成为未来微创治疗的新趋势。在范志宁主任的带领下，消化内镜科联合相关外科科室目前已常规开展此类技术，现已成功完成7例包括食管平滑肌瘤、囊肿在内巨大肿瘤的双镜联合切除术，其中最大瘤体长达13cm，最早的一例患者现已随访3年多，迄今为止未见复发或不适。相关经验已发表于内镜权威SCI期刊DigestiveEndoscopy，表明此类技术的潜在价值已受到国际同行的初步认可，相信随着我们对该技术的进一步开发应用，可以更大程度地使消化道疑难疾病患者从中受益。
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